TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ...................................... Agama : .............................

: ...................................... Kawin/belum kawin : .............................
Jenis kelamin : ...................................... Alamat : .............................
Tempat lahir : ...................................... ...............................................................
Tanggal lahir : ...................................... ...............................................................
Suku : ...................................... ...............................................................

Tinggi badan : ...................................... KECAKAPAN

Berat badan : ...................................... Bahasa Menulis
Rambut :
Mata : ......................................
Ciri lain : ......................................

Golongan darah : ......................................

Pendidikan umum Kursus-kursus

SD : ...................................... ...............................................................
SMP : ...................................... ................................................................
SMU : ...................................... ................................................................
PT/Akd : ...................................... ................................................................
Kepandaian istimewa :

................................................................
....................................................................... ................................................................
....................................................................... ................................................................
....................................................................... ................................................................

Pengalaman Kerja :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.............................................................................................................................
 2

KELUARGA :

1. Nama ayah kandung & alias :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Nama ibu kandung & alias :

Tempat, tanggal lahir :

Pekerjaan :
Alamat :
3. Nama ayah tiri/angkat & alias :

Tempat, tanggal lahir :

Pekerjaan :
Alamat :
4. Nama ibu tiri/angkat & alias :

Tempat, tanggal lahir :

Pekerjaan :
Alamat
5. Saudara :

No Nama P/W Usia/Th Kandung/ Pekerjaan Alamat

Lengkap Tiri/Angkat
 3

6. Saudara dari Bapak:

No Nama P/W Usia/Th Kandung/ Pekerjaan Alamat

Lengkap Tiri/Angkat

7. Saudara dari Ibu:

No Nama P/W Usia/Th Kandung/ Pekerjaan Alamat

Lengkap Tiri/Angkat
 4

Lain- Lain:

1. Organisasi yang pernah diikuti (Nama organisasi, Jabatan, Tahun)

a.
b.
c.
d.

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti:

a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti:

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan:

………………………………. 20 ……

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan

sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan saya bersedia dituntut secara
hukum.

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa FOTO Tanda Tangan
CALON
4x6
.................. ....................