Anda di halaman 1dari 4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ...................................... Agama : .............................. .


: ...................................... Kawin/belum kawin : ................................
Jenis kelamin : ...................................... Alamat : ...............................
Tempat lahir : ...................................... .................................................................
Tanggal lahir : ...................................... .................................................................
Suku : ...................................... .................................................................

KECAKAPAN
Tinggi badan : ......................................
Bahasa Menulis
Berat badan : ......................................
Rambut : ......................................
Mata : ......................................
Ciri lain : ......................................
Golongan darah : ......................................

Pendidikan umum Kursus-kursus


SD : ...................................... ..................................................................
SMP : ...................................... ..................................................................
SMA : ...................................... ..................................................................
PT/Akd : ...................................... ..................................................................

Kepandaian istimewa :
..................................................................
....................................................................... ..................................................................
....................................................................... ..................................................................
....................................................................... ..................................................................

Pengalaman Kerja :
............................................................................................................................. ........................
.....................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ........................
.....................................................................................................................................................
2

KELUARGA :

1. Nama ayah kandung & alias :


Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama ibu kandung & Alias :


Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama ayah tiri/angkat alias :


Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu tiri/angkat alias :


Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat

Nama panggilan :

5. Saudara :

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
3

6. Saudara dari Bapak:

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat

7. Saudara dari Ibu:

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
4

Lain- Lain:

1. Organisasi yang pernah diikuti (Nama organisasi, Jabatan, Tahun)


a.
b.
c.
d.

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti:


a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti:


a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan:

………………………………. 20 ……

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan


sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan saya bersedia dituntut secara
hukum.

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa Tanda Tangan
FOTO
CALON
4x6
.................. ....................

Anda mungkin juga menyukai