DAFTAR ISIAN IDENTITAS

ANGGOTA SATPAM

I. DATA PERSONIL

a. Na m a :........... ...............................
b. Jabatan :........... ...............................
c. Tempat / Tgl Lahir :........... ...............................
d. Agama :........... ...............................
e. Alamat Rumah / Telp / HP :........... ...............................
f. No KTP / Tgl kadaluarsa :........... ...............................
g. Nama Badan Usaha/alamat :........... ...............................
h. Tempat penugasan/alamat :........... ...............................
...........................................
i. Pendidikan umum terakhir :....... ...................................

j. Pernah mengikuti Lat Satpam : . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Jenis latihan : Latsar / Lan I / lain-lain ………………. *)
- Waktu : …… Hari, …….. tanggal …… s/d ………. Tahun ….
- Tempat Latihan : …………………………………………………………….

k. Tinggi Badan / Berat Badan : ..................... cm / .................... Kg

l. Golongan Darah : A / B / AB / O *)
m. Pengalaman kerja : ..........................................
n. Nama Ibu Kandung : ..........................................
o. Nama Ayah Kandung : ..........................................
p. Nama istri/suami :..........................................
q. Jumlah anak : ..........................................
r. Rumus sidik jari : ..........................................
.

, 20
Photo
berwarna
2x3

Keterangan :
- *) Coret yang tidak perlu
- Dilampirkan :
1. Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi/Polres
2. Foto 2 X3 = 3 Lembar
a. Pakaian Jas dan dasi)
b. Baground berwarna merah
3. Foto copy KTP
4. Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Gada Utama
5. KTA Gada Utama
TAMBAHAN DATA

Nama :
Lokasi :
Alamat Lokasi :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Nama Istri :
Jumlah Anak :
Nama SD :
Tahun :
Nama SMP :
Tahun :
Nama SMA/SMK/Madrasah :
Tahun :