PROFIL LKSA

1. Nama Yayasan Sosial: .......................................................................................

2. Nama : .......................................................................................
a. Ketua : .......................................................................................
b. Sekretaris : .......................................................................................
c. Bendahara : .......................................................................................

3. Nama LKSA : .......................................................................................

4. SDM :
a. Jumlah Pengurus Harian/
Pengurus Inti
1). Ketua : ……………………………….orang
2) Sekretaris : ……………………………….orang
3) Bendahara : ……………………………….orang
4) Urusan Pelayanan : ……………………………… orang
5) Urusan Asuhan Anak : ……………………………….orang

Lampirkan dengan CV/Biodata masing-masing Pengurus

b. Jumlah Tenaga Profesional

1) Pekerja Sosial : ……………………………….orang
2) Dokter (on call) : ……………………………….orang
3) Pendidik/Guru/Ustadz: ……………………………….orang
4) Dan lain lain,sebutkan:
……………………… : ……………………………….orang
………………………..:………:……………………… orang
………………………..: ………………………………..orang

Lampirkan dengan CV/Biodata masing-masing tenaga profesional

c. Tenaga/Staf Penunjang
1) Administrasi/TU : orang
2) Dapur/Tata boga : orang
3) Kebersihan : orang
4) Keamanan : orang
5) Humas : orang
6) Transportasi : orang
7) Umum : orang
8) Dll. : orang

Lampirkan dengan CV/Biodata masing-masing tenaga staf/penunjang

5. Uraian skedul/jadual kegiatan harian.
(Lampirkan disertai foto, di halaman belakang)

6. Fasilitas/sarana yang dimiliki, terdiri atas:

a. Fasilitas tidur/istirahat
b. Fasilitas belajar
c. Fasilitas bermain
d. Fasilitas MCK
e. Fasilitas makan, minum, dapur
f. Fasilitas konseling/konsultasi

(lampirkan dengan foto fasilitas/sarana di halaman belakang)

7. Alamat
a. Alamat Yayasan :
1) Jalan, RT/RW, nomor
2) No. Telepon/HP
3) No. Faksimili
4) Homepage dan/atau E-mail
b. Alamat LKSA :
1) Jalan, RT/RW, nomor
2) No. Telepon/HP
3) No. Faksimili
4) Homepage dan/atau E-mail
c. Alamat Unit Pelayanan
(Jika berbeda alamat)
No. Telepon
No. Faksimili
Homepage dan/atau E-mail
3. Kepemilikan LKS
4. Betuk Unit Pelayanan
5. Jumlah, jenis kelamin, dan umur
Anak terlantar yang dilayani
6. Wilayah Kerja
7. Legalitas Lembaga
8. Bentuk Legalitas
: ..........................................................................
..........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: .............................................................................
.............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
:...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: a. Masyarakat
b. Pemerintah Pusat
c. Pemerintah Daerah
: a. Panti Sosial
b. Rumah Singgah
c. Pusat Rehabilitasi
d. Pusat Kesejahteraan Sosial
e. Trauma Center
f. Pusat Perlindungan Sosial
: a. Jumlah: .....................................................
b. Jenis Kelamin:...........L .....................P.........
c. Kategori Umur:
..................................................................
..................................................................
..................................................................
: a. Nasional
b. Propinsi
c. Kabupaten/Kota
: a. Yayasan
b. Perkumpulan
c. UPT
d. UPTD
: a. Akta Notaris
- Nomor : .......................................
- Tanggal : .......................................
- Nama Notaris : .......................................
 b. Pengesahan
- Nomor : .......................................
- Tanggal : .......................................
- Instansi : .......................................

c. Surat Keputusan
- Nomor : .......................................
- Tanggal : .......................................
- Pejabat : .......................................

9. Tanda Daftar LKS : a. Nomor : ..................................................

b. Tanggal : ..................................................
c. Instansi : ..................................................

...................,.........................2018.

Ketua/Pimpinan LKSA
...............................

.................................................
Tanda Tangan, Stempel dan Nama Lengkap
Lampiran foto kegiatan harian dan kegiatan lain anak asuh (5-10 foto)
Lampiran Sarana/Fasilitas di LKSA (5-10 foto)