SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi :...................................................

Alamat Lengkap : …………………………………
Instansi Induk : Pemerintah Kabupaten Lampung Timur
Bendahara :...................................................

DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap :...................................................
2. Tempat / Tgl. lahir : ...................................................
3. NI PPPK. : ...................................................
4. NPWP :...................................................
5. Golongan : ...................................................
6. T.M.T Golongan (ruang) : -
7. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan (*coret yang tidak perlu)
8. Kebangsaan : Indonesia
9. Alamat Lengkap
a) Jalan : ...................................................
b) RT/RW :...................................................
c) Desa(Kelurahan) :...................................................
d) Kecamatan :...................................................
e) Kota :...................................................
f) E-Mail : ...................................................
10. Pendidikan :...................................................
11. Agama :...................................................
12. T.M.T PPPK : 01 Oktober 2022
13. Jenis Kepegawaian : Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
14. Status Kepegawaian : Aktif
15. Gaji Menurut (PP/SK) : Perpres No.98 Tahun 2020
a) Gaji Pokok : Rp .....................................................-
b) Besar Penghasilan : Rp ....................................................,-
16. Jabatan Struktural/Fungsional : Ahli Pertama Guru ……….
17. Jumlah Keluarga tertanggung :........ (............), (Istri dan ....... anak)
18. S.K Terakhir yang dimiliki :...................................................
19. a. Masa Kerja Golongan :.....0.... Tahun ....0..... Bulan
b. Masa Kerja Keseluruhan :.....0..... Tahun .....0..... Bulan

Tanggal Ket
N Nama Tempat Pekerjaan/NIP/
(Tertunjang/tidak
o Istri/Suami/Anak Lahir Lahir Perkawinan Sekolah/sudah/belum
tertunjang
1
2
3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di
muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengambalikan semua uang tunjangan yang
telah saya terima dengan sah.

Sukadana,............................................

Mengetahui;
KepalaSekolah………………….. Pegawai yang bersangkutan,
Kabupaten Lampung Timur,

........................................... ............................................
NIP. NIP.

Catatan
1. Setiap KP4 melampirkan Fotokopy Kartu Keluarga
2. Anak sudah berusia lebih dari 21 tahun yang masih kuliah untuk melampirkan surat keterangan kuliah