Anda di halaman 1dari 1

BIODATA SISWA

A. DATA SISWA.
1. Nama lengkap :............................................................................................................
2. Nama panggilan :.............................................................................................................
3. Tempat / Tanggal lahir :.............................................................................................................
4. NIS / NISN :................/..........................................( diisi oleh guru / tendik )
5. Jenis Kelamin : L / P * (lingkari salah satu)
6. Agama :.............................................................................................................
7. Pendidikan sebelumnya : TK / RA / SD / ......................................................................................
8. Tinggal bersama :.............................................................................................................
9. Alamat tempat tinggal :.............................................................................................................
10.Jumlah saudara kandung :……………………… (……………………………………………..) Orang
11.No HP Siswa : …………………………………………………( Harap diisi jangan dikosongkan )

B. DATA ORANG TUA / WALI / MURID.


AYAH
1. Nama Ayah Kandung :.............................................................................................................
2. Pekerjaan :.............................................................................................................
3. Pendidikan terakhir :............................................................................................................
4. Alamat tempat tinggal :.............................................................................................................
Kelurahan..............................................................................................
Kecamatan............................................................................................
5. No. HP / WA / E-mail :.......................................................................................( Harap diisi )

IBU
1. Nama Ibu Kandung :.............................................................................................................
2. Pekerjaan :.............................................................................................................
3. Pendidikan terakhir :............................................................................................................
4. Alamat tempat tinggal :.............................................................................................................
Kelurahan..............................................................................................
Kecamatan............................................................................................
5. No. HP / WA / E-mail :.......................................................................................( Harap diisi )

C. KETERANGAN LAIN
1. Siswa tersebut diatas tinggal bersama :................................................. * (tidak diisi jika -
2. Alamat tempat tinggal :................................................. tinggal bersama
3. Nomor Telepon / HP / WA :................................................. Orang tua)

Data yang saya tuliskan diatas benar dan dapat dipertanggung jawabkan untuk keperluan
Data pokok pendidikan (DAPODIK) anak kami tersebut diatas.

Tanjung Redeb,............Juli 2023


Orang tua / Wali siswa.

..................................................................
(tanda tangan dan nama jelas)
NB : Mohon dilampirkan
- FC Akte Kelahiran : 1 lembar
(Untuk Nama ditulis menggunakan huruf CAPITAL
dan disamakan dengan akte kelahiran.)

Anda mungkin juga menyukai