PERMOHONAN MENJADI MAHASISWA STIK-P KELAS KARYAWAN

Kepada Yth.
Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Komunikasi “Pembangunan” Medan
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan menjadi
mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Komunikasi “Pembangunan” (STIK-P) untuk Tahun
Akademik ....................... / ....................... Adapun data – data saya adalah sebagai berikut :

 Nama Lengkap : ..................................................................................

 Tempat & Tgl Lahir : ..................................................................................
 Agama : ..................................................................................
 Jenis Kelamin : ..................................................................................
 Alamat : ..................................................................................
 Warga Negara : ..................................................................................
 Asal SMA / Sederajat : ..................................................................................
 Alamat Sekolah : ..................................................................................
 No. Ijazah : ..................................................................................
 Tanggal Ijazah : ..................................................................................

Selanjutnya turut saya lampirkan pernyataan untuk menjadi mahasiswa baru :

1. Foto copy Ijazah yang dilegalisir : 2 lembar
2. Foto copy KTP : 2 lembar
3. Foto copy Kartu Keluarga : 2 lembar
4. Foto copy Akte Kelahiran : 2 lembar
5. Pas Foto ukuran:
a. 2 x 3 : 5 lembar
b. 3 x 4 : 20 lembar
c. 4 x 6 : 3 lembar

Demikian data-data ini saya perbuat dengan sebenarnya.

Medan, ..............................................
Hormat saya,

Materai
Rp 10.000

............................................................
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP MAHASISWA STIK-P KELAS KARYAWAN
A. Data Pribadi (wajib diisi)
 Nama Lengkap : ........................................................................
 Tempat & Tgl. Lahir : ........................................................................
 Agama : ........................................................................
 Jenis Kelamin : ........................................................................
 Alamat KTP : ........................................................................
 Alamat Terkini : ........................................................................
 No. Telp / HP : ........................................................................
 E-mail / Akun Medsos : ........................................................................
 Tinggi / Berat Badan : ........................................................................
 Hobi : ........................................................................
 Aktivitas Sehari-hari : ........................................................................

B. Riwayat Pendidikan (wajib diisi)

a. Tamat SD Tahun : ........................................................................
Dari Sekolah : ........................................................................
b. Tamat SMP Tahun : ........................................................................
Dari Sekolah : ........................................................................
c. Tamat SMA / Sederajat Tahun : ........................................................................
Dari Sekolah : ........................................................................
d. Status Mahasiswa : BARU / PINDAHAN (coret yang bukan pilihan)
e. Perguruan Tinggi Asal ** : ........................................................................
(Jika poin d diisi pindahan)
** sertakan legalisir Transkrip nilai dari PT asal dan surat keterangan pindah

C. Data Orang Tua (wajib diisi)

 Nama Ayah : ........................................................................
 Usia : ........................................................................
 Alamat Ayah : ........................................................................
 Pekerjaan Ayah : ........................................................................
 No. Telp / HP : ........................................................................
 Nama Ibu : ........................................................................
 Usia : ........................................................................
 Alamat Ibu : ........................................................................
 Jumlah Tanggungan Orangtua : ................. orang istri
: ................. orang mahasiswa
: ................. orang pelajar
D. Pekerjaan (Bagi yang Sudah bekerja)
 Nama Instansi : ........................................................................
 Jabatan / Posisi : ........................................................................
 No. Telp / HP : ........................................................................
 Mulai bekerja tahun : ........................................................................

E. Keterampilan (KURSUS)
 ..................................................................................................................................
 ..................................................................................................................................
 ..................................................................................................................................
 ..................................................................................................................................
(Isi dengan Nama Tempat Kursus, Lokasi (Kota) dan lama kursus, keterangan Lulus/Tidak Selesai)

F. Data Keluarga (Bagi yang sudah menikah)

 Nama Istri / Suami : ........................................................................
 Umur Istri / Suami : ........................................................................
 Jumlah Anak : ........................................................................
 Anak yang bersekolah : ................... Orang

G. Data Keluarga Terdekat (wajib diisi)

 Nama / Usia : .........................................................................
 Alamat Lengkap : .........................................................................
 No. Telp/HP aktif : .........................................................................
 Hubungan Keluarga : .........................................................................

Demikian daftar riwayat hidup ini saya perbuat dengan sebenarnya.

Medan, ...........................................
Hormat saya,

..........................................................
 SURAT PERNYATAAN MAHASISWA STIK-P KELAS KARYAWAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

 Nama : ........................................................................
 Tempat & Tgl. Lahir : ........................................................................
 No. KTP : ........................................................................
 Alamat KTP : ........................................................................
 Alamat Terkini : ........................................................................
Dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. Bersedia mengikuti peraturan yang berlaku pada Sekolah Tinggi Ilmu Komunikasi
“Pembangunan” (STIK-P) Medan.
2. Tidak memakai baju kaos, sandal dan celana pendek, celana sobek ke dalam
Lingkungan Kampus STIK-P.
3. Tidak merokok di Lingkungan Kampus.
4. Tidak memakai topi dan kaca mata hitam ke dalam ruang kuliah.
5. Bersedia membayar uang pembangunan Rp. 2.000.000,- (saat mendaftar)
6. Bersedia membayar uang kuliah sebesar Rp. 2.500.000,- per semester dengan cara
mencicil sebanyak 4 (empat) kali cicilan yakni :
Cicilan Semester Ganjil
Tahap I (saat daftar/September) sebesar : Rp. 1.400.000,-
Tahap II (Oktober) sebesar : Rp. 400.000,-
Tahap III (November) sebesar : Rp. 400.000,-
Tahap IV (Desember) sebesar : Rp. 400.000,-
Tahap V (Januari) sebesar : Rp. 400.000,-
Cicilan Semester Genap
Tahap I (Februari) sebesar : Rp. 1.400.000,-
Tahap II (Maret) sebesar : Rp. 400.000,-
Tahap III (April) sebesar : Rp. 400.000,-
Tahap IV (Mei) sebesar : Rp. 400.000,-
Tahap V (Juni) sebesar : Rp. 400.000,-
7. Bersedia membayar uang Ujian Tengah Semester dan Akhir Semester (sesuai yang
telah ditetapkan oleh STIK-P).
8. Bersedia membayar uang PKL (sesuai yang telah ditetapkan pimpinan STIK-P).
9. Bersedia membayar uang seminar proposal, meja hijau dan skripsi (sesuai yang telah
ditetapkan pimpinan STIK-P).

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Medan, ..............................................
Hormat saya,

Materai
Rp 10.000

............................................................