NO.

PENDAFTARAN

FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2022-2023 PHOTO 2X3
BIRO ADMINISTRASI AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN
Rektorat Universitas Graha Nusantara Padangsidimpuan
Jl. Sutan Soripada Mulia No. 17 Padangsidimpuan

PERSYARATAN PENDAFTARAN

1. Foto copy Ijazah SMA/SMK yang telah dilegalisir 4 Lembar

2. Foto copy Transkip nilai SMA/SMK yang telah dilegalisir 4 Lembar
3. Foto copy Kartu Keluarga 3 Lembar
4. Foto copy KTP 3 Lembar
5. Pas Photo 4x6 3 Lembar
*Wajib melengkapi semua persyaratan

FAKULTAS PILIHAN

Fakultas :
Program Studi :
*wajib di isi (Fakultas dan Program Studi yang sudah di isi tidak dapat di ubah lagi)

BIODATA MAHASISWA
A. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap :
(Sesuai Ijazah)
2. Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
3. Tempat/ Tanggal Lahir : / _ _ /_ _ /_ _ _ _
4. NISN :
5. Tinggi / Berat Badan : _ _ _ _ cm / _ _ _ _ kg
6. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O
7. Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya
8. Kewarganegaraan :
9. KTP/SIM :
10. NPWP :
11. Jalan :
12. Dusun :
RT/RW :_ _ / _ _
13. Kelurahan :
14. Kecamatan :
15. Kota/ Kode Pos : /_ _ _ _ _
16. No. Telepon/HP :
17. Email :
18. Sekolah Asal :
19. Jurusan :
20. Jenis Tinggal : 1. Bersama Orangtua 2. Wali 3. Kost/Asrama 4. Panti Asuhan
21. Penerima KPS : 1. Ya 2. Tidak
No. KPS :
*lingkari yang benar

BUKTI PENERIMA NAMA PARAF

FUNGSIONARIS/DOSEN/STAFF

B. DATA ORANGTUA/WALI
1. Nama Ayah/Wali :
 2. Tempat Lahir :
3. Tanggal Lahir : _ _/_ _/_ _ _ _
4. Alamat Lengkap :
5. Nomor Telp/HP :
6. Pendidikan :
7. Pekerjaan :
8. Penghasilan :

1. Nama Ibu/Wali :
2. Tempat Lahir :
3. Tanggal Lahir : _ _/_ _/_ _ _ _
4. Alamat Lengkap :
5. Nomor Telp/HP :
6. Pendidikan :
7. Pekerjaan :
8. Penghasilan :

Padangsidimpuan, .................................

Penerima Pendaftaran, Mahasiswa,

BUKTI PENDAFTARAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU

NO.
PENDAFTARAN

UNIVERSITAS GRAHA NUSANTARA PADANGSIDIMPUAN

TAHUN AJARAN 2022-2023

Nama Mahasiswa :

Fakultas :

Program Studi :

Padangsidimpuan, ..................................

Penerima Pendaftaran, Mahasiswa,