UNIVERSITAS

ATMA JAYA YOGYAKARTA

PAS FOTO
Berwarna
DATA INDUK MAHASISWA 3 x 4 cm.
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
Petunjuk pengisian :
- Isi data dengan jelas dan lengkap
- Beri tanda pada kolom yang sesuai Nomor Pokok Mahasiswa (NPM)
(DIISI OLEH PETUGAS)

DATA DIRI MAHASISWA

1. Nomor Pendaftaran : Program Studi :

2. Nama Lengkap :
(sesuai akte kelahiran)

3. Tempat & tanggal lahir :

4. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Golongan darah : O A B AB
5. NIK (No. KTP) :
6. No. Kartu Keluarga :
7. Agama : Islam Katolik Protestan Hindu Budha Lainnya
8. Kewarganegaraan : WNI WNA No. Pasport :
Negara Asal :
9. Alamat Mahasiswa :
di Yogyakarta (Jika ada)

10. No. Telp./HP Mahasiswa:

11. Alamat Email :

DATA SEKOLAH MENENGAH

1. Nama SMA/SMK/Paket C :
2. Alamat SMA/SMK/Paket C :

Kodya/Kab. : Prop. :
3. Program Studi di SMA/ : IPA IPS BAHASA ...................................................................................
Paket C
Keahlian di SMK :
4. Tempat dan tanggal :
penerbitan ijazah
:
5. NISN
6. No. ijazah :
7. Asal SMA/SMK/Paket C : Dalam Negeri Luar Negeri; Negara :

KANTOR ADMISI DAN AKADEMIK

Kampus II Gd. Thomas Aquinas, Jl. Babarsari No. 44 Yogyakarta 55281, Telp. 0274 - 487711 ekst. 2132/2134 Halaman 1 dari 3
Website : www.uajy.ac.id , E-mail: kaa@uajy.ac.id
 UNIVERSITAS
ATMA JAYA YOGYAKARTA

MAHASISWA BARU UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA T.A. 2021/2022

DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama Ayah/Wali :
2 . NIK (No. KTP) :
3. NPWP :
4. Nama Ibu Kandung :

5. NIK (No. KTP) :

6. NPWP :
7. Alamat Orang Tua :

RT : RW : Kelurahan :
Kecamatan :
Kodya/Kab. :
Propinsi :
8. Pekerjaan Ayah/Wali :

Instansi :
9. Pekerjaan Ibu :

Instansi :
10. Pendidikan Ayah :
11. Pendidikan Ibu :
12. No. Telp./HP Orang Tua :

13. Status Orang Tua : Menikah Cerai Ayah Meninggal

Tidak Menikah Ibu Meninggal Ayah dan Ibu Meninggal

Saya menyatakan dengan sesungguhnya

bahwa data yang saya isikan ini benar

(..........................................................)
Nama/tanda tangan calon mahasiswa

KANTOR ADMISI DAN AKADEMIK

Kampus II Gd. Thomas Aquinas, Jl. Babarsari No. 44 Yogyakarta 55281, Telp. 0274 - 487711 ekst. 2132/2134 Halaman 2 dari 3
Website : www.uajy.ac.id , E-mail: kaa@uajy.ac.id
MAHASISWA BARU UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA
T.A. 2021/2022

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA BARU T.A. 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
1. Nama Lengkap :
(sesuai akte kelahiran)

2. Program Studi :

3. Nomor Pendaftaran :
4. Nomor Pokok Mahasiswa/NPM :
5. Alamat Orang Tua :

6. No. Telp./HP Mahasiswa :

Dengan kesadaran dan tanpa paksaan, saya menyatakan:
1. Sanggup memenuhi/menanggung biaya pendidikan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Sanggup menanggung biaya yang terkait dengan perijinan dan keimigrasian (khusus WNA)
3. Sanggup menerima sanksi pengunduran diri pada Semester Pertama, apabila saya tidak aktif mengikuti perkuliahan, yang ditunjukan
dengan tidak hadir pada 4 (empat) minggu pertama perkuliahan berturut-turut pada semua mata kuliah.
4. Sanggup dikenakan pemutusan hak studi/diberhentikan sebagai mahasiswa, apabila setelah dua tahun pertama (semester IV) saya
tidak dapat mencapai sekurang-kurangnya 40 SKS (minimal) dari nilai tertinggi yang telah diperoleh dengan IPK sekurang-kurangnya
sama dengan syarat IPK lulus untuk masing-masing program studi.

No Prodi IPK No Prodi IPK

1 Arsitektur IPK ≥ 2,25 9 Ilmu Komunikasi IPK ≥ 2,25
2 Teknik Sipil IPK ≥ 2,25 10 Sosiologi IPK ≥ 2,25
3 Manajemen IPK ≥ 2,50 11 Ekonomi Pembangunan IPK ≥ 2,50
4 Akuntansi IPK ≥ 2,50 12 Manajemen Internasional IPK ≥ 2,50
5 Hukum IPK ≥ 2,50 13 Teknik Sipil Internasional IPK ≥ 2,25
6 Teknik Industri IPK ≥ 2,25 14 Teknik Industri Internasional IPK ≥ 2,25
7 Informatika IPK ≥ 2,25 15 Akuntansi Internasional IPK ≥ 2,50
8 Biologi IPK ≥ 2,30 16 Sistem Informasi IPK ≥ 2,25
5. Sanggup dikenakan pemutusan hak studi/diberhentikan sebagai mahasiswa, apabila saya tidak dapat menyelesaikan studi selama 6
(enam) tahun. Cuti studi tidak diperhitungkan sebagai masa studi, cuti studi bisa diberikan setelah mahasiswa lolos evaluasi 2 tahun
pertama (4 Semester).
6. Sanggup dikenakan penyesuaian tarif SPP sesuai dengan SPP Mahasiswa Baru tahun akademik berjalan apabila saya belum dapat
menyelesaikan studi dalam waktu 5 (lima) tahun.
7. Sanggup tidak pindah program dari program internasional ke program reguler.
8. Apabila Saya menghendaki pindah program dari Reguler ke Internasional, Saya sanggup mengikuti ketentuan yang berlaku:
a. Pindah dalam Program Studi yang sama.
b. Lolos tes bahasa Inggris.
c. Proses pengajuan dan tes selambatnya 2 Minggu setelah kuliah pertama.
9. Sanggup untuk menaati peraturan dan tata tertib yang berlaku di Universitas, Fakultas, seluruh unit terkait, serta sanggup untuk tidak
merokok dalam lingkungan Universitas Atma Jaya Yogyakarta.
10. Sanggup tidak mengkonsumsi dan atau terlibat dalam peredaran obat-obat terlarang (Psikotropika).
11.Sanggup menjaga nama baik almamater.
12.Sanggup berpakaian rapi dan sopan saat datang ke kampus
13.Sanggup tidak melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan ketertiban umum dan norma norma kesusilaan.
14.Sanggup tidak melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Bila melanggar ketentuan no 9-14 maka sanggup menerima sanksi sesuai dengan ketentuan akademik dan pedoman perilaku
mahasiswa UAJY no 168/Kep/KSDM/2013 .
.............................., .........................................
Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp 10.000,00

(.............................................................)
Nama lengkap mahasiswa

KANTOR ADMISI DAN AKADEMIK

Kampus II Gd. Thomas Aquinas, Jl. Babarsari No. 44 Yogyakarta 55281, Telp. 0274 - 487711 ekst. 2132/2134 Halaman 3 dari 3
Website : www.uajy.ac.id , E-mail: kaa@uajy.ac.id
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYEDIAKAN LAPTOP
CALON MAHASISWA INFORMATIKA DAN SISTEM INFORMASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa : _________________________________________________

Program Studi :_________________________________________________

Nomor Pendaftaran :_________________________________________________

Alamat :_________________________________________________

No. HP (aktif) :_________________________________________________

Untuk calon mahasiswa program studi Informatika :

menyatakan SANGGUP untuk menyediakan laptop pribadi selama proses perkuliahan pada
Program Studi Informatika, Fakultas Teknologi Industri, Universitas Atma Jaya Yogyakarta.
Adapun spesifikasi minimal laptop yang digunakan adalah Intel Core i3 dengan RAM 4 GB
atau yang setara.

Untuk calon mahasiswa program studi Sistem Informasi :

menyatakan SANGGUP untuk menyediakan laptop pribadi selama proses perkuliahan pada
Program Studi Sistem Informasi, Fakultas Teknologi Industri, Universitas Atma Jaya
Yogyakarta. Adapun spesifikasi minimal laptop yang digunakan adalah Intel Core i3 dengan
RAM 2 GB atau yang setara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

............................., ...............................2021
Mengetahui, Hormat saya,

Meterai
Rp. 10000

(......................................) (......................................)
orang tua mahasiswa mahasiswa