PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

BIDANG MESIN DAN TEKNIK INDUSTRI

FORMULIR BIODATA UNTUK SERTIFIKAT

Nama Diklat :
Waktu Pelaksanaan :
Tempat Pelaksanaan :
Kelas :
I. TATA TULIS PENULISAN
1. Isilah dengan Huruf Kapital menggunakan Ballpoint Hitam
2. Data harus diisi dengan benar dan lengkap karena akan digunakan untuk Sertifikat, apabila dalam pengisian
data tidak benar, bukan tanggung jawab kami

II. IDENTITAS PESERTA

Nama :
1.
(Lengkap dengan gelar)

2. Tempat, Tanggal Lahir :

3. Jenis Kelamin :
4. NIP :
5. NUPTK dan No.UKG : Nopes.UKG:
6. Pangkat, Golongan :
7. Jabatan : Jenjang (TK/SD/SMP/SMA/SMK)
8. Pendidikan Terakhir :
9. Jurusan :
10. Agama :
11. Alamat Rumah :

12. No. Telepon/No. HP :

13. Email :
14. NPWP :

III. IDENTITAS LEMBAGA/SEKOLAH PENGIRIM

1. Nama Sekolah/Institusi :
yang menugaskan
:
Status Sekolah (Negeri/ Swasta)
2.
/Institusi*)
3. Alamat :
Sekolah/Institusi
yang menugaskan
No. Telepon/No. Fax : , FAX:
4. Kota/Kabupaten *) :
5. Propinsi :
6. Email/Website :

7. NSS dan NPSN :

……………………, ..………….20....

Photo Photo Photo

3x4 3x4 3x4

NIP.