Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru

Politeknik Hasnur Nomor Formulir: 2 2

Tahun Akademik 2022 /2023
□ Reguler □ Berdikari □ Beasiswa Unggulan □ KIP
I. DATA DIRI
a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin : (1. Laki-laki, 2. Perempuan)
c. Agama : (1. Islam, 2. Protestan, 3. Katolik, 4. Hindu, 5. Budha, 6. Lainnya)
d. Tempat / Tgl. Lahir :
e. Alamat :
RT RW
f. NIK
g. No. Kartu Keluarga
h. Kelurahan :
i. Kecamatan :
j. Kode Pos :
k. Telepon / Hp :
l. No. Whatsapp :
m. Email :

II. PENDIDIKAN
a. Sekolah Asal :
b. Tahun Masuk :
c. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) :
d. Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)
e. Jurusan / Program Keahlian :
f. Prestasi Akademik : 1.
dan Non Akademik 2.

III. KELUARGA
a. Nama Ayah / Wali : Usia: Tahun
b. Pekerjaan Ayah :
c Nama Ibu / Wali : Usia: Tahun
d. Pekerjaan Ibu :
e Jumlah Anak : Orang Anak Ke:
f Penghasilan : (1. < Rp 1.000.000; 2. Rp 1.000.000 - Rp 2.499.999; 3. Rp 2.500.000 - Rp 4.999.999;
(Ayah dan Ibu) 4. > Rp 5.000.000)
g Alamat :

h Telepon / Hp : - / -

IV. PILIHAN PROGRAM STUDI

Program Studi : Pilihan 1 1. Teknik Otomotif (D3)
Pilihan 2 2. Teknik Informatika (D3)
3. Budidaya Tanaman Perkebunan (D3)
4. Bisnis Digital (D4)
5. Teknik Informatika (Kelas Ektensi)
6. Bisnis Digital (Kelas Ektensi)

Pasfoto Barito Kuala, 22

Terbaru

3x4

Nama Lengkap

Sumber Informasi Brosur Spanduk Baliho Radio Teman Saudara

Guru Website Media sosial Lain-lain
Orang yang merekomendasikan _______________________
Informasi Pengiriman Formulir : 085100156666