DATA DIRI CALON ANGGOTA DEWAN KERJA PRAMUKA PENEGAK

KWARTIR RANTING KECAMATAN KAWALI

MASA BAKTI 2020/2022

A. DATA KEORGANISASIAN
1. Tingkat SKU :
Photo 2. NTA :
3x4 3. Gugus Depan :
4. Pangkalan :
5. Kwartir Ranting :

B. BIODATA DIRI
1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Tempat Lahir : Tanggal
4. Tinggi Badan : Berat Badan
5. Agama : Gol. Darah
6. Nomor KTP :
7. Anak Ke : Dari Saudara
8. Alamat Rumah :

Kode Pos : No. Telp /HP

9. Alamat Libur :

Kode Pos : No. Telp /HP

10. Pekerjaan :
11. Alamat Pekerjaan :

Kode Pos : No. Telp /HP

12. Nama Orang Tua : Ayah : Ibu :
13. Pekerjaan Orang Tua : Ayah : Ibu :
14. Hobi Pribadi :

15. Kemampuan : 1.
2.
3.
4.

C. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No Jenjang Pendidikan Nama Sekolah Tempat Tahun Lulus
1 SD / MI
2 SMP / MTS
3 SMA/ SMK / MA
4 Perguruan Tinggi

D. RIWAYAT PENDIDIKAN (KURSUS & PELATIHAN)

N Jenis Pendidikan Tempat Tahun
o
1
2
3

E. RIWAYAT JABATAN
N Nama Organisasi Jabatan Masa Bakti
o
1
 2
3
4

E. KEGIATAN KEPRAMUKAAN YANG PERNAH DIIKUTI

N Nama Kegiatan Tingkat Tempat Tahun
o
1
2
3
4
5
6

*Biodata Diisi Lengkap

Kawali,............................................2020
Peserta,

(................................................)