DATA CALON PEGAWAI

Wajib diisi
Pas foto terbaru
POSISI YANG DIMINATI :
Guru Kelas
Guru Kelas Dukungan Belajar
Guru Mata Pelajaran …………………………….
Staf …………………………………………………
……………………………………………………..

I. IDENTITAS
1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat, Tanggal Lahir :

II. DATA PRIBADI

1. Alamat sesuai KTP

Jalan :
RT/RW :
Kelurahan, Kecamatan :
Kota, Provinsi :
Kode Pos :
2. Nomor Induk Kependudukan :
3. Nomor SIM A :
4. Nomor SIM C :
5. Alamat tinggal sekarang
Jalan :
RT/RW :
Kelurahan, Kecamatan :
Kota, Provinsi :
Kode Pos :
6. Agama :
7. Status pernikahan :
8. Anak keberapa dari berapa bersaudara :
9. Data suami/istri (bagi yang telah menikah)
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan terakhir :
Instansi :
Alamat instansi :
Jabatan :
Nomer telepon/HP :
10. Data orangtua
Nama Ayah :
1
2022 Form Calon Pegawai SGA_v2.1
 Instansi :
Pendidikan terakhir :
Alamat :
Jabatan :
Nomer telepon/HP :
11. Data orangtua
Nama Ibu :
Instansi :
Pendidikan terakhir :
Alamat :
Jabatan :
Nomer telepon/HP :
12. Data anak kandung
Nama, jenis kelamin, usia :1.
2.
3.
13. Nomer telepon/HP :
14. Alamat surel pribadi :
15. Apakah Anda memiliki akun di sosmed :
Tidak Ya : Facebook
Instagram
Tweeter
16. Kontak darurat (suami/isteri/orang tua yang dapat dihubungi) :
Nama :
Hubungan :
Nomer telepon/HP :
17. Kontak darurat (selain suami/isteri/orang tua jika tidak dapat dihubungi) :
Nama :
Hubungan :
Nomer telepon/HP :
18. Data kesehatan
Tinggi (cm) :
Berat badan (kg) :
Golongan darah :
Komorbid :
Alergi :
Kondisi khusus/limitasi fisik :
Berkacamata : Ya Tidak
Pernah mengalami gangguan mental : Pernah Tidak Pernah

2
2022 Form Calon Pegawai SGA_v2.1
III. KESEHATAN

1. Apakah Anda sudah divaksin Covid-19?

Vaksin 1 Vaksin 2 Booster

Belum di vaksin
Sudah/belum Sudah/belum Sudah/belum
1 2 3 4

2. Apakah Anda memiliki komorbid?

 Ya / Tidak :
 Nama komorbid apabila ada :
 Status komorbid : Terkendali / Tidak terkendali / Tidak memili

III. KEPEGAWAIAN
1. Nomor BPJS Ketenagakerjaan (11 digit)* :
2. Nomor BPJS Kesehatan* :
3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)* :

IV. MINAT DAN BAKAT

1. Hobby/kegemaran :
2. Kemampuan berbahasa asing
Bahasa Inggris :
Bahasa lain :
3. Kemampuan aplikasi/perangkat lunak komputer*
Word :
Excell :
Publisher :
Power Point :
Canva :
Zoom :
Google Meet :
Google Classroom :
Jamboard :
Lain-lain** :
4. Kemampuan bermusik
Vokal :
Memainkan alat musik :
5. Minat/talenta lainnya :

*)Bila ada **) Tuliskan nama aplikasi/perangkat lunak

3
2022 Form Calon Pegawai SGA_v2.1
V. Pengalaman Bekerja

No. Nama Instansi Dari tahun …. s.d Jabatan Alasan Pindah Kerja
tahun ….
1 2 3 4 5

VI. Kualifikasi /Sertifikat Profesional (contoh: PPG, CHRM, Akt., dll)

No. Nama Instansi Tempat/Kota Tahun Gelar

Penyelenggara
1 2 3 4 5

4
2022 Form Calon Pegawai SGA_v2.1
VII. Nomor Keanggotaan

No. Nama Tahun Nomor

1 2 3 4

1 NUPTK

VIII. PENDIDIKAN & PELATIHAN

PENDIDIKAN FORMAL

No Nama Sekolah/Kota Jurusan/Fakultas Tahun Ijazah

kelulusan
1 2 3 4 5

PENDIDIKAN INFORMAL : KURSUS

No Jenis Kursus Lembaga Kursus, Kota Tahun awal –

Ijazah / Sertifikat
akhir
1 2 3 4 5

5
2022 Form Calon Pegawai SGA_v2.1
 PELATIHAN/LOKAKARYA/SEMINAR

Sertifikat
No Nama Pelatihan Tempat/Kota Lembaga Waktu/
Pelatihan Penyelenggara Tahun Ada/
Tidak
1 2 3 4 5

IX. Organisasi yang Pernah Diikuti

No Nama Organisasi/ Jenis kegiatan Peran/Jabatan Dari Tahun s.d

Kegiatan Kemasyarakatan Tahun
1 2 3 4

X. Beasiswa
6
2022 Form Calon Pegawai SGA_v2.1
 No Nama Beasiswa Lembaga Pemberi Tahun Keterangan

1 2 3 4 5

XI. Penghargaan/Tanda Jasa

No Nama Penghargaan Lembaga Pemberi Tahun Keterangan

1 2 3 4 5

7
2022 Form Calon Pegawai SGA_v2.1
XII. Lain-lain
Tuliskan informasi lain tentang diri Anda yang menurut Anda perlu diketahui.

Saya menyatakan bahwa formulir data pegawai ini saya isi dengan lengkap dan sebenar-benarnya.
Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian, Saya bertanggung jawab penuh atas segala
akibatnya.

Jakarta,

Nama lengkap dan tanda tangan

8
2022 Form Calon Pegawai SGA_v2.1
 Daftar Referensi
Nama calon pegawai :

Anda diminta menyediakan 3 (tiga) pemberi referensi yang mengenal Anda secara pribadi dan bersedia dihubungi
untuk memberikan rekomendasi dan informasi tentang diri Anda. Pemberi referensi misalnya: orang yang pernah
atau saat ini menjadi atasan atau rekan sekerja, dosen, rekan di organisasi atau lingkungan rumah, dll.

1. Nama :

Pekerjaan/jabatan :

Alamat surel (e-mail) :

No. telepon :

Hubungan :

Mengenal calon sejak :

2. Nama :

Pekerjaan/jabatan :

Alamat surel (e-mail) :

No. telepon :

Hubungan :

Mengenal calon sejak :

3. Nama :

Pekerjaan/jabatan :

Alamat surel (e-mail) :

No. telepon :

Hubungan :

Mengenal calon sejak :

9
2022 Form Calon Pegawai SGA_v2.1