BPPDJ/PBTILKSI/KEMAS

KEMENTERIAN KEMAJUAN LUAR BANDAR DAN WILAYAH

JABATAN KEMAJUAN MASYARAKAT ( KEMAS )

BORANG PERMOHONAN PROGRAM PERSIJILAN KEMAHIRAN MALAYSIA BIDANG PENYEDIAAN & PEMBUATAN MAKANAN
AKADEMI KEMAHIRAN KEMAS GOPENG, PERAK
( Setiap pemohon perlu mengisi satu borang sahaja )

1. KURSUS DIPOHON :
i. HT-012-2:2012
ii. HT-012-3:2012
Lekatkan Gambar
( √ ) yang berkaitan Anda Yang
Terbaru
Penyediaan & Pembuatan Makanan Tahap 2 Berukuran Pasport
Penyediaan & Pembuatan Makanan Tahap 3

2. TAHUN PENGAMBILAN :
3. BUTIRAN DIRI CALON :
Nama (Huruf Besar) :
Nama Lain (jika ada) :
No. Kad Pengenalan Baru : No. Kad Pengenalan Lama :
Keturunan (Bumiputra/Lain-Lain) :
Agama : Jantina : Status Perkahwinan :
Umur pada 1 Jul Tahun Kemasukan ………..Tahun………………….Bulan Tarikh Lahir : ……………………...
Alamat Surat Menyurat : Alamat Agensi Penaja :

No. Telefon No. Telefon :

4. BUTIRAN KELAYAKAN AKADEMIK
Keputusan SPM/SPVM/SPMV Keputusan STP/STPM
(i ) 19 ……Pangkat ……… Angkat Giliran ……………………….... (i ) 19 ……Pangkat ……… Angkat Giliran ………………………
(ii) 20 ……Pangkat ……… Angkat Giliran ………………………….. (ii) 20 ……Pangkat ……… Angkat Giliran ………………………
Mata Pelajaran (i) Tahun (ii) Tahun Mata Pelajaran (i) Tahun (ii) Tahun
(Sila senaraikan) ……….. ………… (Sila senaraikan) ……….. …………
Gred Gred Gred Gred
Bahasa Malaysia/Bahasa Melayu PengajianAm/Kertas Am

5. BUTIRAN KELAYAKAN KEMAHIRAN

Tahap SKM / DKM Bidang Nama Kolej
SKM TAHAP 1
SKM TAHAP 2
SKM TAHAP 3
DKM TAHAP 4
KEPUTUSAN PEPERIKSAAN TAMBAHAN (jika ada) seperti B. Inggeris 1119 Matematik, B. Arab
Tahun Mata Pelajaran Keputusan

6. BUTIRAN PEPERIKSAAN LAIN

Tahun Nama Peperiksaan Keputusan/Sijil/Pangkat/Bidang

Catatan : Sila sertakan salinan sijil yang disahkan. Permohonan tidak lengkap tidak akan diproses dan akan ditolak.
7. BUTIRAN KEGIATAN DAN TANGGUNGJAWAB DI SEKOLAH / LEPAS SEKOLAH
Tahun Sekolah / Pertubuhan Sukan dan Permaianan Kelab dan Persatuan Unit Beruniform
Nama : Jenis : Nama : Nama :
Jawatan : Jawatan : Jawatan : Jawatan :
Nama : Jenis : Nama : Nama :
Jawatan : Jawatan : Jawatan : Jawatan :
Nama : Jenis : Nama : Nama :
Jawatan : Jawatan : Jawatan : Jawatan :
Nama : Jenis : Nama : Nama :
Jawatan : Jawatan : Jawatan : Jawatan :
8. BUTIRAN AKTIVITI SOSIAL
Tahun Aktiviti Tempat

9. MAKLUMAT KELUARGA
Nama bapa/penjaga/Pasangan : No. Kad Pengenalan : Kewarganegaraan :

Pekerjaan : Pendapatan : ( RM )
Bilangan anak : No. Tel : No. Faks :
Alamat :

Poskod : Bandar : Negeri :

10. BUTIRAN PENGALAMAN BEKERJA ( gunakan kertas tambahan sekiranya ruang tidak mencukupi)
Jawatan Nama / Alamat Majikan Gaji Tempoh

11. PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa :

i. saya masih terikat / tidak terikat dengan kontrak perjanjian dengan kerajaan Malaysia atau swasta

ii. saya tidak pernah diberhentikan dari institusi pengajian tinggi kerana tindakan tatatertib atau kesalahan jenayah atau
ditahan di bawah Akta Keselamatan Dalam Negeri

iii. saya sanggup dilatih di mana-mana Pusat Bertauliah ; dan

iv. segala keterangan yang dinyatakan dalam borang ini adalah betul dan benar

Saya akui bahawa Jabatan Kemajuan Masyarakat berhak menarik balik tawaran atau memberhentikan pengajian saya
di Pusat Bertauliah pada bila-bila masa sekiranya didapati mana-mana keterangan di dalam borang ini adalah tidak benar.

……………………………………………. ………………………………………………….
Tarikh Tandatangan

10. ULASAN PEGAWAI PENEMUDUGA / KETUA JABATAN

……………………………………………. ………………………………………………….
Tarikh Tandatangan