JAIM/PSM 1

JABATAN AGAMA ISLAM MELAKA

ARAS 2, IMARAH B, KOMPLEKS MAIM,
JALAN BUKIT PALAH, Gambar berukuran
75150 MELAKA. 5cm x 4cm

PERMOHONAN JAWATAN

PERINGATAN DIPENUHKAN OLEH PEMOHON :

1. Satu salinan borang sahaja yang dimajukan kepada Nama :

JAIM.
No. K/Pengenalan :
2. Salinan-salinan berkenaan yang telah disahkan
hendaklah dilampirkan bersama. Jawatan yang dipohon :

3. Pegawai-pegawai kerajaan yang sedang berkhidmat 1. ………………………………………………

mestilah membuat permohonan melalui Ketua
Jabatan mengikut Perintah Am Bab A dan pastikan 2. ………………………………………………
Laporan Sulit dan Penyataan Perkhidmatan yang
kemaskini disertakan bersama. 3. ………………………………………………

4. JAIM tidak akan membiayai segala perbelanjaan

yang berhubung dengan permohonan dan temuduga. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT :

5. Pemohon-pemohon yang memenuhi syarat-syarat Tarikh penerimaan

yang dikehendaki sahaja akan dipertimbangkan. permohonan

6. Tuliskan TIADA pada ruangan yang tidak berkenaan. Adakah memenuhi syarat : Ya/Tidak

7. Kegagalan calon mematuhi peraturan-peraturan Tarikh temuduga :

seperti di atas dan tidak menulis dengan terang tidak
akan dipertimbangkan. Keputusan temuduga : Berjaya/Gagal

8. Sila kembalikan borang ini kepada : Tarikh mula bertugas :

Gaji permulaan/Gred :

Jabatan Agama Islam Melaka

Bahagian Khidmat Pengurusan,
Aras 2, Imarah B, Pusat Islam Melaka
Jalan Bukit Palah,
75400 Melaka. Lain-lain kenyataan :

m/s 1
 BUTIR-BUTIR PERIBADI

NAMA :
(Dengan huruf besar mengikut Kad Pengenalan)
Nama lain : No. K/Pengenalan :

Jantina : Keturunan : Warna :

Alamat Tetap : Tempat dikeluarkan :

Tarikh Lahir :

Alamat Surat Menyurat : Tempat Lahir :

Umur pada tarikh iklan ditutup :

Tahun : Bulan : Hari :

No. Telefon : Kewarganegaraan :

No. KWSP : No. Sijil Warganegara :

No. PERKESO (SOCSO) : No. Cukai Pendapatan :

Taraf Perkahwinan : Bujang/Kahwin/Janda/Duda

Nama Suami/Isteri : Negeri Kelahiran :

Pekerjaan Suami/Isteri :

Bil. Anak :

LATARBELAKANG KELUARGA
BAPA IBU

Nama : Nama :

Alamat : Alamat :

No.K/P : No.K/P :

No. Tel : No. Tel :

Negeri Lahir: Negeri Lahir :

Pekerjaan : Pekerjaan :

PERSEKOLAHAN/PENGAJIAN TINGGI
Nama Sekolah Tahun Tahun Darjah/Tingkatan Tertinggi Yang
Masuk Keluar Terakhir

m/s 2
 Nama Maktab/Universiti Tahun Tahun Kelulusan
Masuk Keluar

Pengetahuan Bahasa :

Pertuturan : 1. ……………………………… Tulisan : 1. ………………………………….

2. ……………………………… 2. ………………………………….

3. ………………………………. 3. ………………………………….

KELULUSAN PEPERIKSAAN SEKOLAH

SRP Tahun SC STP Tahun
LCE 19/20__ SPM Tahun : HSC 19/20___
PMR Pangkat MCE STPM Pangkat
OSC Pangkat :
SPMV

Bahasa Malaysia Bahasa Malaysia Bahasa Malaysia

Ujian Lisan Ujian Lisan (Bah. Malaysia) Matematik
Sains Bahasa Inggeris Sejarah
Sains Rumahtangga Sains Geografi
Geografi Matematik Pengajian Am
Sejarah Sejarah ………………………….
Agama Islam Geografi ………………………….
Lukisan Pengajian Islam ………………………….
Bahasa Inggeris ………………………………… ………………………….
Matematik ………………………………… ………………………….
……………………… ………………………………… ………………………….
……………………… ………………………………… ………………………….
……………………… ………………………………… ………………………….
……………………… ………………………………… ………………………….
……………………… ………………………………… ………………………….
……………………… ………………………………… ………………………….
……………………… ………………………………… ………………………….
……………………… …………………………………
……………………… …………………………………
……………………… …………………………………
…………………………………

m/s 3
 PEPERIKSAAN TAMBAHAN BAHASA MALAYSIA

Tahun : ………………….. Pangkat Bahasa Malaysia :………………….

Angka Giliran : ………………….. Ujian Lisan : ………………….

PENGETAHUAN AGAMA ISLAM

Sijil Menengah Rendah Agama Sijil Pelajaran Agama Empat Thanawi
(SMRA) (SPA)
Tahun : ……………… Tahun : ………………….. Tahun : ……………..

Bahasa Arab 1 Bahasa Arab 1 …………………….

Bahasa Arab 2 Bahasa Arab 2 …………………….
Feqah Feqah/Usul Feqah …………………….
Tauhid Tauhid/Mantiq …………………….
Tafsir Tafsir/U. Tafsir …………………….
Hadith Hadith/U. Hadith …………………….
Akhlak Akhlak …………………….
Sejarah Islam Sejarah Islam …………………….
…………………… ……………………………… …………………….
…………………… ……………………………… …………………….
…………………… ……………………………… …………………….

KEPUTUSAN TAHUN/SEMESTER AKHIR UNIVERSITI/MAKTAB / IPT

Nama Maktab/Universiti : Ijazah/Diploma :
Jurusan/Pengkhususan :
Keputusan Peperiksaan Akhir Pangkat

m/s 4
 KURSUS YANG PERNAH DISERTAI
NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS DARI HINGGA

BIASISWA/DERMASISWA/PINJAMAN
MARA, Negeri atau lain-lain (Nyatakan) Jumlah Tempoh Terima
Setahun Dari Hingga

*Saya terikat/tidak terikat dengan pemberian di atas

* Potong yang tidak berkenaan

KEGIATAN-KEGIATAN LUAR
Di Sekolah/Maktab/Universiti Di Luar Sekolah/Maktab/Universiti

MENAIP/TRENGKAS/MEMANDU
KEBOLEHAN MENAIP KEBOLEHAN MENAIP LESEN MEMANDU

Bertulis : ………….. psm Bah. Malaysia : ……….. psm Kelas : ………………………

Bercetak : ………….. psm Bah. Inggeris : ………... psm Tarikh diperolehi : …………………..
(Lesen PSV)
Tarikh Tamat : ……………………

m/s 5
 PENGALAMAN
Gaji Tempoh Berkhidmat
Nama Jawatan Majikan & Alamat Bersih Tarikh Tarikh
Sebulan Mula Berhenti

LAIN-LAIN KETERANGAN

1. Jika dahulu pernah memohon jawatan dalam JAIM sebutkan tarikh dan jawatan
yang telah dipohon.
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

2. Jika terpilih, tarikh boleh mula bertugas

……………………………………………………………………………………………………

3. Butir-butir tambahan (jika ada) bagi menyokong permohonan anda.

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

RUJUKAN PERIBADI

Nama : ………………………………………….

Alamat : …………………………………………..
…………………………………………..
Catatkan nama, alamat dan …………………………………………..
pekerjaan dua orang selain No. Tel. : …………………………………………..
dari saudara mara yang
boleh memberi maklumat Pekerjaan: …………………………………………..
mengenai diri anda.
Nama : ………………………………………….

Alamat : …………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………..
No. Tel. : …………………………………………..

Pekerjaan: …………………………………………..

m/s 6
 PENGAKUAN

Saya akui bahawa keterangan yang saya beri adalah benar. Saya memahami bahawa sekiranya
ada di antara maklumat itu didapati palsu, permohonan saya akan terbatal dan sekiranya saya
telah diberi tawaran perkhidmatan saya akan ditamatkan serta merta.

Tarikh : ……………… Tandatangan pemohon : ……………………………….

m/s 7