DATA PRIBADI PELAMAR

Catatan : Harap ditulis tangan dengan huruf cetak oleh pelamar sendiri

I. IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap : ...………………………………………………………………………………. FOTO
Nama Panggilan : ...……………………………………………………………………………….
Email : ...……………………………………………………………………………….
Jabatan yang dilamar : ...……………………………………………………………………………….
Tanggal : ...……………………………………………………………………………….
No. KTP : ..........................................................................

Alamat KTP : ..........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................
Rt. .................. Rw. ..................... Kel ………………………………………………….......
Kec. ............................................................ Kab./Kodya …………………………………..........

Alamat Domisili : ..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................
Rt. .................. Rw. ..................... Kel …………………………………………………......
Kec. ............................................................ Kab./Kodya ………………………………….........

Tempat & Tanggal Lahir : ........................................................... Umur : …...…………………………….....

Kewarganegaraan : ........................................................... Agama : …...…………………………….....
Tinggi/Berat Badan : ........................... /............................. Telp. Rumah : …...…………………………….....
SIM A/B1/B2/B/C : ........................................................... No. HP : …...…………………………….....
Golongan Darah : ........................................................... No. NPWP : …...…………………………….....
Ukuran Baju/Celana/Sepatu : .............. / ................... / .................. No. KK : .........................................
No. BPJS Kes/BPJS Ketenagakerjaan : ........................... / ............................ No. Rekening Bank : .........................................

II. LATAR BELAKANG KELUARGA

1. Saya adalah anak nomor ……..……………. dari ……………….………. bersaudara
2. Keluarga Dekat ( Ayah, Ibu dan Saudara Kandung )
TEMPAT DAN
HUBUNGAN NAMA L/P TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN TERAKHIR PEKERJAAN KETERANGAN

Bapak
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

3. Status Pernikahan ( Keluarga Inti Suami / Istri dan Anak-anak )

HUBUNGAN NAMA L/P TEMPAT DAN PENDIDIKAN TERAKHIR PEKERJAAN KETERANGAN

TANGGAL LAHIR

Suami / Istri
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Tempat Kerja Suami / Istri : …………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Telepon Suami / Istri : .……………………………………………………………………… ( Rumah/Kantor )

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal
Tahun
TINGKAT NAMA SEKOLAH JURUSAN KOTA
Dari Sampai
SD
SLTP
SLTA
AKADEMI
UNIVERISTAS
1/3
2. Prestasi yang pernah dicapai selama sekolah ( misal : Juara kelas, Lulusan terbaik, Rangking dll )
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

3. Lokakarya/Seminar/Workshop/Kursus/Training
LOKAKARYA/SEMINAR/WORKSHOP/ LEMBAGA PERIODE
NO TEMPAT
KURSUS/TRAINING YANG DIIKUTI PENYELENGGARA ( BULAN - TAHUN )
1
2
3
4
5

4. Kemampuan Bahasa ( isilah dengan memberikan tanda x salah satu dari ketiga pilihan
B = Baik ; S = Sedang ; K = Kurang )
MENDENGAR BERBICARA MENULIS MEMBACA
NO BAHASA
B S K B S K B S K B S K
1
2
3
4
5. Kemampuan/Pengetahuan Komputer
NO PROGRAM BAIK SEDANG KURANG
1 Microsoft Excell
2 Microsoft Word
3 Microsoft Power Point
4 Lain-lain ………………………………………………….
IV. PENGALAMAN ORGANISASI
NO NAMA ORGANISASI JABATAN TAHUN

V. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Pengalaman Kerja ( pengisian dimulai dari pekerjaan yang terakhir )
Nama Perusahaan : ..................................................... Bidang Usaha : ………………………………...
Alamat Perusahaan : ..................................................... ....................................
Jabatan Terakhir : ..................................................... Telp Kantor : ………………………………...
Nama Atasan : ..................................................... Jabatan Atasan : ………………………………...
Dari s.d Tanggal : ..................................................... Gaji : ………………………………...
Uraian Tugas : ..................................................... Fasilitas : ………………………………...
..................................................... ....................................
Alasan Berhenti : ..................................................... ....................................
..................................................... ....................................

Nama Perusahaan : ..................................................... Bidang Usaha : ………………………………...

Alamat Perusahaan : ..................................................... ....................................
Jabatan Terakhir : ..................................................... Telp Kantor : ………………………………...
Nama Atasan : ..................................................... Jabatan Atasan : ………………………………...
Dari s.d Tanggal : ..................................................... Gaji : ………………………………...
Uraian Tugas : ..................................................... Fasilitas : ………………………………...
..................................................... ....................................
Alasan Berhenti : ..................................................... ....................................
..................................................... ....................................
2/3
 Nama Perusahan : .....................................................
Alamat Perusahaan : .....................................................
Jabatan Terakhir : .....................................................
Nama Atasan : .....................................................
Dari s.d Tanggal : .....................................................
Uraian Tugas : .....................................................
.....................................................
Alasan berhenti : .....................................................
.....................................................
Bidang Usaha : .......................................................
.......................................................
Telp Kantor : .......................................................
Jabatan Atasan : .......................................................
Gaji : .......................................................
Fasilitas : .......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................

2. Prestasi yang pernah dicapai selama bekerja ( misal : mendapatkan penghargaan sebagai karyawan terbaik,
melampaui target penjualan yang telah ditetapkan, menyelesaikan proyek secara tepat waktu, dll ) :
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

3. Sebutkan 2 ( dua ) nama kenalan ( tidak ada hubungan famili )/Referensi yang dapat memberi
keterangan mengenai diri Anda
NO NAMA JABATAN HUBUNGAN ALAMAT Telp
1
2
3

4. Orang yang dapat dihubungi segera dalam keadaan mendesak/darurat

NO NAMA JABATAN HUBUNGAN ALAMAT Telp
1
2
3

VI. KONDISI KERJA YANG DIHARAPKAN

1. Gaji minimum yang diharapkan : _____________________________________ nett/gross
2. Fasilitas yang diharapkan : _____________________________________
3. Lokasi Penempatan yang diharapkan : _____________________________________
4. Keterampilan yang dikuasai : _____________________________________
5. Bersedia mengikuti psikotest yang diadakan : Ya Tidak ( coret yang tidak dipilih )
6. Bersedia menjalani masa percobaan 3 bulan : Ya Tidak ( coret yang tidak dipilih )

VII. LAIN-LAIN
1. Penyakit berat yang pernah diderita :
JENIS PENYAKIT TAHUN LAMANYA KETERANGAN

2. Pernah mengalami kecelakaan pada tahun _____________ yang berakibat _______________________________

_____________________________________________________________________________________________

" SAYA MENYATAKAN BAHWA KETERANGAN YANG DIBERIKAN DISINI ADALAH BENAR DAN BILA MANA ADA
KETERANGAN YANG TIDAK BENAR MAKA PERUSAHAAN BERHAK MEMBATALKAN/MEMUTUSKAN HUBUNGAN
KERJA ATAU MENUNTUT SESUAI DENGAN HUKUM YANG BERLAKU "
……………..., _________________ , 20
Diisi dengan sesungguhnya

____________________________________
TANDA TANGAN DAN NAMA JELAS PELAMAR
3/3