Formulir Daftar Ulang Tenaga Pendidik

dan Tenaga Kependidikan

.........................................................................................

Nama lengkap dan Gelar

TAHUN PELAJARAN
2021 / 2022

YAYASAN PENDIDIKAN ATH-THARIQ

SMK KRIJA BHAKTI UTAMA LIMBANGAN
Jl. Raya Limbangan, Ds. Limbangan Barat, Kec. Bl. Limbangan
Kab. Garut, Provinsi Jawa Barat.
 BIODATA GURU / STAF KARYAWAN

1. DATA PRIBADI
Nama lengkap (dengan gelar) : .......................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................
NIP : .......................................................................................
Tempat Lahir : .......................................................................................
Tanggal Lahir : Tgl Bln Thn
Alamat Rumah : .......................................................................................
RT RW
Kelurahan : ...............................................................
Kecamatan : ...............................................................
Kabupaten : ...............................................................
Status Pernikahan : Lajang Menikah Janda/Duda
Agama : Islam Kristen Hindu Budha Katolik
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA D3 S1 S2 S3
Kewarganegaraan : WNI WNA
No KTP :
No NUPTK :
No NPWP :
No Telepon/HP : 1. ....................................... 2. ......................................
Golongan Darah : A B O AB
Email : .......................................................................................
Facebook/Twiter : .......................................................................................
Kemampuan yang dimiliki : Gitar Calung Bonang Drumband
Piano Angklung Nasyid Nyanyi
Silat Pramuka PMR Komputer
Karate Paskibra Otomotif Qiro’at
Catatan Kesehatan : .......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
2. DATA KELUARGA
*Nama Suami / Istri : ......................................................................................
Tempat Lahir : ......................................................................................
Tanggal Lahir : tgl bln thn
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA D3 S1 S2 S3
Pekerjaan : ......................................................................................

*Nama Anak
No Nama Lengkap (juga gelar) L/P Tempat & Tgl Lahir Bersekolah di
1
2
3
4
5
*Nama Orang Tua
Ayah : ......................................................................................
Tempat Lahir : ......................................................................................
Tanggal Lahir : tgl bln thn
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA D3 S1 S2 S3
Pekerjaan : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
RT RW
Kelurahan : ...............................................................
Kecamatan : ...............................................................
Kabupaten : ...............................................................
Ibu : ......................................................................................
Tempat Lahir : ......................................................................................
Tanggal Lahir : tgl bln thn
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA D3 S1 S2 S3
Pekerjaan : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
RT RW
Kelurahan : ...............................................................
Kecamatan : ...............................................................
Kabupaten : ...............................................................
3. MENGAJAR DI SEKOLAH YANG LAIN, SELAIN SMK KBU
1. Nama Sekolah : ......................................................................................
Alamat Sekolah : ......................................................................................
Jabatan : ......................................................................................
Mata Pelajaran : ......................................................................................
Lama Bekerja dari – sampai : ......................................................................................

2. Nama Sekolah : ......................................................................................

Alamat Sekolah : ......................................................................................
Jabatan : ......................................................................................
Mata Pelajaran : ......................................................................................
Lama Bekerja dari – sampai : ......................................................................................

3. Nama Sekolah : ......................................................................................

Alamat Sekolah : ......................................................................................
Jabatan : ......................................................................................
Mata Pelajaran : ......................................................................................
Lama Bekerja dari – sampai : ......................................................................................

4. DAFTAR RIWAYAT PENDIDIKAN

Tingkat Nama Sekolah Jurusan Tahun Ijazah Tempat

SD
SMP
SMA
UNIVERSITAS

UNIVERSITAS
5. PENDIDIKAN LUAR SEKOLAH / KURSUS

Nama Lembaga Bidang Studi/Keahlian Lamanya Tempat

6. PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI

Nama Lembaga Bidang Studi/Keahlian Lamanya Tempat

Bl. Limbangan, ........................ 20....

Tanda Tangan Yang Berkepentingan

( ........................................... )

Catatan :
Mohon Dilampirkan,
(Bagi yang belum mengumpulkan / Guru dan Staf baru / Staf karyawan yang baru
lulus S1) :
1. Photo Copy Ijazah / Akta IV ( 2 Lembar )
2. Photo Copy Sertifikat / Piagam Penghargaan ( 1 Lembar )
3. Photo Copy Kartu Keluarga ( 1 Lembar )
4. Photo Copy KTP ( 1 Lembar )
5. Photo Copy Rek Bank ( 1 Lembar )
6. Pas Photo 3x4 sebanyak ( 3 Lembar )
 PERNYATAAN KESEDIAAN MENDIDIK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap (dengan gelar) :
...................................................................................
Jenis Kelamin :
Laki-laki Perempuan
NIP :
...................................................................................
Tempat Lahir :
...................................................................................
Tanggal Lahir :
tgl bln thn
Alamat Rumah :
...................................................................................
RT RW
Kelurahan : ............................................................
Kecamatan : ............................................................
Kabupaten : ............................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia untuk menjadi Staf Pendidik / Staf
Karyawan di SMK Krija Bhakti Utama Limbangan – Garut Tahun Pelajaran 2018-2019 dan
siap untuk mentaati aturan dan tata tertib yang berlaku. Adapun mata pelajaran dan waktu
yang saya ajukan sebagai bahan pertimbangan adalah sebagai berikut :

No Hari
Mata Pelajaran / Kompetensi
Untuk Kesedian Hari
Mengajar pada tahun ajaran
2021/2022 disamakan
dengan tahun ajaran
2020/2021

Demikian pernyataan ini saya buat, agar yang berkepentingan menjadi maklum.

Bl. Limbangan, ........................... 20.....

Yang Membuat Pernyataan,

( ....................................... )

Catatan : 1. Untuk penyerahannya tidak diwakilkan kepada siapapun.

2. Jika ada Perubahan berkenaan dengan hari mengajar, Silahkan bisa
menghubungi Unit SDM .