PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS PEMUDA OLAHRAGA DAN PARIWISATA

Jln. Hi. Mukhtar Komplek Perkantoran Pemda Lampung Tengah
Gunung Sugih Lampung Tengah Provinsi Lampung - 34161
Email : dinasporaparlampungtengahkab@gmail.com

BIODATA PESERTA
Kegiatan Seleksi Paskibraka
Tingkat Kabupaten Lampung Tengah
Tahun 2022

1. Nama Lengkap

:.......................................................................................................................

2. Tempat / Tanggal Lahir

:.......................................................................................................................

3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (coret yang tidak perlu)

4. Kelas :......................................................................................................................

5. Nama Sekolah

:.......................................................................................................................

6. Alamat Sekolah

Jalan :......................................................................................................................

Kampung/Desa

:.......................................................................................................................

Kecamatan :......................................................................................................................

7. Alamat Rumah

Jalan :......................................................................................................................

Kampung/Desa

:.......................................................................................................................

Kecamatan :......................................................................................................................

8. Nama Orang Tua / Wali

:.......................................................................................................................
9. Email :......................................................................................................................

10. Tinggi Badan

:.......................................................................................................................

11. Berat Badan

:.......................................................................................................................

12. Kemampuan Seni

:.......................................................................................................................

13. NO HP / WA

:.......................................................................................................................

..................................., ......... ........................... 2022

..............................................................
NISN

*) mohon diisi dengan huruf cetak / capital

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua / Wali :
Pekerjaan :
Alamat :

Memberikan izin kepada :

Nama Siswa :
Tempat, Tanggal Lahir :
NISN :
Asal Sekolah :
Kelas :

Untuk mengikuti seleksi Paskibraka Tingkat Kabupaten Lampung Tengah Tahun 2022, yang akan
dilaksanakan pada Tanggal 15, 16, dan 17 Maret 2022 di Nuwo Balak Gunung Sugih, dengan tetap
menerapkan protokol kesehatan yang berlaku.

Demikian surat izin ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
................................, ...... ....................... 2022
Orang tua / Wali

..................................................