PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 3 SUBAH
NSS: 201601110057 / NPSN: 30100294
Alamat : Jalan Karang Sari Desa Sempurna Kecamatan Subah Kab. Sambas
e-mail : smp3subah@gmail.com Website: https://smpnegeri3subah.sch.id

NOMOR PENDAFTARAN :

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2023/2024
A. 1. Nama Calon Peserta Didik : .................................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki –laki / Perempuan (Coret yang tidak sesuai)
3. Tempat / Tanggal Lahir : .................................................................................
4. Agama : .................................................................................
5. Kewarganegaraan : WNI / WNI Keturunan (Coret yang tidak sesuai)
6. Alamat : Jalan .................................. RT............ / RW ...........
Dusun.................................. Desa..............................
Kecamatan...................................... Kab....................
7. No. HP Calon Peserta Didik : .................................................................................

B. 1. STTB Terakhir : SD / MI / Paket A (Coret yang tidak sesuai)

Nomor / Tanggal : .................................................................................
2. STK Terakhir : .................................................................................
Nomor / Tanggal : .................................................................................

C. 1. Nama Orang Tua

a. Ayah : .................................................................................
b. Ibu : .................................................................................
2. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : .................................................................................
b. Ibu : .................................................................................
3. Alamat Orang Tua : Jalan .................................. RT............ / RW ...........
Dusun.................................. Desa..............................
Kecamatan...................................... Kab....................
4. No. HP orang tua : .................................................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 3 SUBAH
NSS: 201601110057 / NPSN: 30100294
Alamat : Jalan Karang Sari Desa Sempurna Kecamatan Subah Kab. Sambas
e-mail : smp3subah@gmail.com Website: https://smpnegeri3subah.sch.id

SURAT PERNYATAAN
CALON PESERTA DIDIK BARU SMP NEGERI 3 SUBAH
TAHUN PELAJARAN 2023/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : .................................................................................
2. Tempat / Tanggal Lahir : .................................................................................
3. Jenis Kelamin : .................................................................................
4. Agama : .................................................................................
5. Nomor Pendaftaran : .................................................................................
6. Diterima di Kelas : .................................................................................
7. Nama Orang Tua : .................................................................................
8. Pekerjaan Orang Tua : .................................................................................
9. Agama Orang Tua : .................................................................................
10. Nama Wali : .................................................................................
11. Pekerjaan Wali : .................................................................................
12. Hubungan Keluarga dengan Wali : .................................................................................

MENYATAKAN:
Selama menjadi peserta didik, saya berjanji :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh tanggung jawab
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, orang tua, dan sekolah
3. Sanggup mentaati dan mematuhi Tata Tertib Sekolah, serta melaksanakan kegiatan hari-hari
pertama di sekolah (MOS), pelaksanaan Wiyata Mandala, dan OSIS.
4. Akan mengikuti kegiatan Agama .................................... (sesuai dengan agama yang dianut)
5. Akan mengikuti kegiatan Ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah
6. Tidak akan mengajukan usul pindah sekolah dalam satu semester
7. Apabila saya melanggar janji tersebut, maka saya sanggup menerima sanksi :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama waktu tertentu (Skors)
b. Dikembalikan kepada orang tua / wali saya
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui dan Menyetujui ........................., .......................... 2023
Orang Tua / Wali Yang Membuat Pernyataan

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 3 SUBAH
NSS: 201601110057 / NPSN: 30100294
Alamat : Jalan Karang Sari Desa Sempurna Kecamatan Subah Kab. Sambas
e-mail : smp3subah@gmail.com Website: https://smpnegeri3subah.sch.id

SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK BARU SMP NEGERI 3 SUBAH
TAHUN PELAJARAN 2023/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : .................................................................................
2. Tempat / Tanggal Lahir : .................................................................................
3. Jenis Kelamin : .................................................................................
4. Agama : .................................................................................
5. Alamat : .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
Orang tua / Wali Calon peserta didik baru dari:
1. Nama Lengkap : .................................................................................
2. Tempat / Tanggal Lahir : .................................................................................
3. Jenis Kelamin : .................................................................................
4. Agama : .................................................................................

MENYATAKAN:

1. Akan mendudukung anak dalam kegiatan belajar mengajar

2. Menyerahkan sepenuhnya kepada sekolah tentang kemajuan anak di sekolah
3. Mengijinkan anak untuk mengikuti kegiatan ekstrakurikuler dan kegiatan yang diadakan sekolah
4. Mendukung tata tertib dan program yang dibuat oleh sekolah
5. Memantau dan membimbing anak di rumah untuk belajar
6. Akan memenuhi panggilan sekolah yang berkenaan dengan kemajuan anak dan prestasinya
........................., .......................... 2023
Yang Membuat Pernyataan
Nama Calon Peserta Didik Orang Tua/Wali
 DATA CALON PESERTA DIDIK BARU SMP NEGERI 3 SUBAH
TAHUN 2023/2024

Data Peserta Didik

1. Nama Lengkap : .................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. NISN : .................................................................................................................
4. NIK (No. KK) : .................................................................................................................
5. TEMPAT, TGL. LAHIR : .................................................................................................................
6. AGAMA : .................................................................................................................
7. TEMPAT TINGGAL : Jln. ……………………… Dusun ………………………… RT …………….. RW……………
Kelurahan ……………………… Desa ……………………… Kec.............................

Kab ………………….. Prrovinsi …………………………. Kode Pos …………………….

8. Alat transportasi ke sekolah : Jalan kaki / Sepeda / Sepeda Motor / Mobil / Antar-Jemput / Menumpang teman *)
9. Jenis Tinggal : Bersama orang tua / wali / kost / Asrama / Kontrak / panti asuhan
10. No. HP Siswa : .................................................................................................................
11. No. HP Orang tua/wali : .................................................................................................................
12. No. SKHUN SD : .................................................................................................................
13. No. Peserta Ujian Nasional : .................................................................................................................
14. Apakah sebagai penerima KPS (Kartu Perlindungan Sosial : Ya / Tidak *) Jika Ya No KPS : ..........................

Data Ayah Kandung

15. Nama Ayah Kandung : .................................................................................................................
16. Tempat, dan tanggal lahir : .................................................................................................................
17. Pekerjaan Ayah : .................................................................................................................
18. Pendidikan Ayah : .................................................................................................................
19. Penghasilan Ayah per bulan : .................................................................................................................

Data Ibu Kandung

20. Nama Ibu Kandung : .................................................................................................................
21. Tempat, dan tanggal lahir : .................................................................................................................
22. Pekerjaan Ibu : .................................................................................................................
23. Pendidikan Ibu : .................................................................................................................
24. Penghasilan Ibu per bulan : .................................................................................................................

Data Wali (Jika ikut wali)

25. Nama Wali : .................................................................................................................
26. Tempat, dan tanggal lahir : .................................................................................................................
27. Pekerjaan Wali : .................................................................................................................
28. Pendidikan Wali : .................................................................................................................
29. Penghasilan Wali per bulan : .................................................................................................................

DATA PERIODIK PESERTA DIDIK

30. Tinggi Badan
31. Berat Badan
32. Jarak Tempat tinggal ke sekolah
33. Waktu tempuh ke sekolah
34. Jumlah saudara kandung
: .................................................................................................................
: .................................................................................................................
: .................................................................................................................
: .................................................................................................................
: ……………………….. (tidak termasuk yang bersangkutan)

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data
yang tercantum.
…………………………….., Juli 2023
Orang Tua / Wali

……………………………………..
*) Coret yang tidak sesuai