BUKU PRIBADI SISWA

NAMA SISWA : .....................................................

N I SN : .....................................................

KELAS : .....................................................

SMP NEGERI 1 PERANAP

KECAMATAN PERANAP
KABUPATEN INDRAGIRI HULU – RIAU
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
 KARTU PRIBADI

A. IDENTITAS SISWA
1. Nama lengkap : ..................................................................................
2. Nama panggilan : ..................................................................................
3. Jenis kelamin : Laki – laki / Perempuan *)
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
5. Alamat : ..................................................................................
Desa/Kelurahan : ..................................................................................
Jalan : .................................................................................
RT/RW : ..................................................................................
No. Rumah/ No.Telp : ..................................................................................
Kecamatan : ..................................................................................
Kabupaten/Kota : ..................................................................................
Propinsi : ..................................................................................
6. Agama : ..................................................................................
7. Masuk sekolah tanggal
Tanggal : ..................................................................................
Bulan : ..................................................................................
Tahun : ..................................................................................
8. Asal Sekolah : ..................................................................................
9. Tinggal Bersama : ..................................................................................
10. Hobby/ Kegemaran : ..................................................................................

*Coret yang tidak perlu

Peranap, ...............................
Kepala SMP Negeri 1 Peranap
Pas Photo
3x4

H. ZAZULI, S.Pd
NIP.
B. IDENTITAS ORANG TUA / WALI
AYAH KANDUNG
a. Nama Lengkap : ...........................................................
b. Tempat/ Tgl Lahir : ...........................................................
c. Alamat : ........................................................... Pas Photo
.......................................................... 3x4

d. Pekerjaan : ...........................................................
e. Alamat Pekerjaan : ...........................................................
f. No.Telepon : ...........................................................
g. Pendidikan Tertinggi : ...........................................................
h. Agama : ...........................................................

IBU KANDUNG
a. Nama Lengkap : ...........................................................
b. Tempat/ Tgl Lahir : ...........................................................
c. Alamat : ........................................................... Pas Photo
3x4
..........................................................
d. Pekerjaan : ...........................................................
e. Alamat Pekerjaan : ...........................................................
f. No.Telepon : ...........................................................
g. Pendidikan Tertinggi : ...........................................................
h. Agama : ...........................................................

WALI
a. Nama Lengkap : ...........................................................
b. Tempat/ Tgl Lahir : ...........................................................
c. Alamat : ........................................................... Pas Photo
.......................................................... 3x4

d. Pekerjaan : ...........................................................
e. Alamat Pekerjaan : ...........................................................
f. No.Telepon : ...........................................................
g. Pendidikan Tertinggi : ...........................................................
h. Agama : ...........................................................
 KEADAAN ORANG TUA :
Ayah : Kandung / Tiri / Angkat **)
Ibu : Kandung / Tiri / Angkat **)

Anak yang ke : _______ Dari : _______ Bersaudara

Jumlah Saudara : Laki-laki : _______ Orang
Perempuan : _______ Orang

Tempat tinggal
Milik sendiri / dinas / nyewa / sementara / kost **)
Tembok / setengah tembok / kayu / bambu **)
Listrik / lampu minyak / ledeng / sumur **)

Situasi Keluarga / Rumah

NO SITUASI KELUARGA / RUMAH BS N S K KS KET

1 Keadaan rumah pada umumnya
2 Suasana rumah
3 Kesehatan keluarga pada umumnya
4 Fasilitas belajar siswa
5 Hubungan Intern Keluarga
6 Hubungan dengan tetangga
7 Sikap keluarga kepada sekolah
8 Keadaan / status sosial keluarga
9 Keadaan ekonomi keluarga

C. GOLONGAN DAN BESARNYA UANG SEKOLAH

BESARNYA
TAHUN PENGHASILAN
GOLONGAN IURAN SYAHRIYAH
AJARAN ORANG TUA
KOMITE / SPP
D. GOLONGAN JASMANI DAN KESEHATAN
1. Keadaan Jasmani
TAHUN TINGGI BERAT CACAT
PENGLIHATAN PENDENGARAN
AJARAN BADAN BADAN TUBUH

2. Keadaan Kesehatan
PENYAKIT YANG
TAHUN TAHUN TAHUN KETERANGAN
PERNAH DIDERITA

3. Catatan Khusus
Golongan Darah :.................................. Kulit : ................................
Mata :.................................. Hidung : ................................
Tenggorokan :.................................. Gigi/Mulut : ................................

E. RIWAYAT PENDIDIKAN
RIWAYAT PENDIDIKAN
TINGKAT
URAIAN KETERANGAN
SD / MI SLTP SMU
Tahun Masuk

Tahun Tamat

Tempat Sekolah

Lama Belajar

Pernah Tinggal Kelas

NILAI SKHUN SD/MI

NO MATA PELARAJAN SKHUN IJAZAH

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

PRESTASI BELAJAR DI SD/MI

KELOMPOK MATA SKALA
KET
PELAJARAN BS B S K KS
Matematika
IPA
Bahasa Indonesia
B. Inggris

KURSUS / LATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

NAMA KURSUS TAHUN TEMPAT HASIL

 DATA PSIKOLOGI
SKALA
ASPEK YANG DIUJI SKOR KET

CATATAN KHUSUS : ........................................................................................

........................................................................................
........................................................................................
SARAN-SARAN : ........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................

KETERANGAN
BS = Baik Sekali
B = Baik
S = Sedang
K = Kurang
KS =Kurang Sekali

F. SIKAP DAN TABIAT SISWA

TAHUN/ HUBUNGAN TANGGUNG
SKALA INISIATIF KETEKUNAN KET
KELAS SOSIAL JAWAB
BS
B
S
K
KS
BS
B
S
 TAHUN/ HUBUNGAN TANGGUNG
SKALA INISIATIF KETEKUNAN KET
KELAS SOSIAL JAWAB
K
KS
BS
B
S
K
KS

KETERANGAN
BS = Baik Seklai => 90 s/d 100
B = Baik => 70 s/d 89
S = Sedang => 60-69
K = Kurang => 50 - 59
KS = Kurang Sekali => <50

G. KEBIASAAN-KEBIASAAN SISWA
a. Kegiatan Belajar : ................................................................................................
Materi : ................................................................................................
b. Kegiatan sehari-hari : ................................................................................................
c. Pergaulan Sehari-hari : ................................................................................................

H. MINAT DAN CITA-CITA

a. Minat
TAHUN PELAJARAN / KELAS
NO MINAT
KELAS : KELAS : KELAS :
1. Bidang studi yang disukai
Kegiatan keterampilan yang
2.
dipilih
3. Hobby

4. Olahraga yang disukai

5. Kesenian yang disenangi

 b. Cita-cita siswa
TAHUN PELAJARAN / KELAS
NO JENIS CITA – CITA
KELAS : KELAS : KELAS :
1. Cita – cita dalam pendidikan

2. Cita – cita pekerjaan

3. Cita – cita Kehidupan

c. Kemungkinan kesulitan untuk mencapai cita – cita tersebut

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

I. Kegiatan-Kegiatan
TAHUN PELAJARAN / KELAS
NO ASPEK
KELAS : KELAS : KELAS :

1. Hobby yang dikerjakan

2. Kegiatan di waktu libur

3. Kegiatan Olahraga

Organisasi yang diikuti dan

4.
disenangi
Kedudukan dalam organisasi
5.
disekolah
J. CATATAN PELAKSANAAN BIMBINGAN KONSELING
Proses Bimbingan
Hari/ Penilaian Dengan
Gambaran Permasalahan Konseling Paraf
Tanggal Tindak Lanjut
Diagnosis Bantuan
K. IDENTITAS PEMBIMBING

Guru Pembimbing Wali Kelas

Kelas : .............................
Semester : ..............................
Tahun Pelajaran : ..............................
NIP. NIP.

Guru Pembimbing Wali Kelas

Kelas : .............................
Semester : ..............................
Tahun Pelajaran : ..............................
NIP. NIP.

Guru Pembimbing Wali Kelas

Kelas : .............................
Semester : ..............................
Tahun Pelajaran : ..............................
NIP. NIP.

Guru Pembimbing Wali Kelas

Kelas : .............................
Semester : ..............................
Tahun Pelajaran : ..............................
NIP. NIP.

Guru Pembimbing Wali Kelas

Kelas : .............................
Semester : ..............................
Tahun Pelajaran : ..............................
NIP. NIP.

Guru Pembimbing Wali Kelas

Kelas : .............................
Semester : ..............................
Tahun Pelajaran : ..............................
NIP. NIP.