KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

SEKOLAH MENENGAH AGAMA KATOLIK NEGERI KEEROM (SMAKN)

NPSN. 69815375 NSS. 0933132009
Alamat : Jl. Poros Arso Skanto, Kampung Wulukubun,Distrik Skanto, Kab. Keerom
Email : smaknegerikeerom@gmail.com
‘
FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU
Tahun Pelajaran 2023/2024

Nomor Pendaftaran: …………………...

A. INDENTITAS SISWA
A. Nama Lengkap Siswa : .............................................................................

B. Jenis Kelamin : .............................................................................

C Tempat/Tgl Lahir : .............................................................................

D. Agama : .............................................................................

E. Asal SMP : .............................................................................

F. NISN : .............................................................................

G. No. Seri Ijasah SMP : .............................................................................

H. No.Seri SKHUN : .............................................................................

I. No. Ujian Nasional SMP/MTS : .............................................................................

J. No. Induk Kependudukan (NIK) : .............................................................................

K. Alamat Tempat Tinggal

1. Kelurahan/Desa : …………………………RT:............RW:………

2. Kecamatan : ............................................................................. .....

3. Kabupaten/Kota : ........................................................................

4. Provinsi : .............................................................................

N. No. Telepon : .............................................................................

O. Email Pribadi : .............................................................................

P. Apakah Sebagai Penerima KPS/PIP : Ya/Tidak No.:…………………………………

B. DATA PERIODIK
A. Data Diri
1. Tinggi Badan : …………...cm Berat Badan : …………kg

2. Jumlah saudara Kandung : .........................................................................

B Catatan Prestasi :

1. Jenis Prestasi : ......................................................................... .......

2. Tingkat : .................................................................. ..............

3. Nama Prestasi : ...........................................................

4. Tahun : ......................................................................... .......

5. Penyelenggara : ..................................................................

C. Beasiswa :

1. Jenis : .........................................................................

2. Penyelenggara/Sumber : .........................................................................

3. Tahun Mulai : .........................................................................

4. Tahun Selesai : .........................................................................

C. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Orang tua/Wali

1. Ayah

a. Nama Ayah : .........................................................................

b. Umur : Tahun Lahir:……………Umur…………....

c. Pekerjaan : .........................................................................

d. Pendidikan terakhir : . ......................................................................

2. Ibu

a. Nama Ibu : .........................................................................

b. Umur : Tahun Lahir:……………Umur…………....

c. Pekerjaan : .........................................................................
 d. Pendidikan terakhir : . ........................................................................

3. Wali

a. Nama Ibu : .........................................................................

b. Umur : Tahun Lahir:……………Umur…………....

c. Pekerjaan : .........................................................................

d. Pendidikan terakhir : . ........................................................................

Wulukubun,………………..,………………..

Siswa

( ……………………………….........................)
 PERSYARATAN PENDAFTARAN SISWA BARU
ADMINISTRASI DAN PEMBIAYAAN

A. Persyaratan Pendaftaran Administrasi

1. Mengisi Formulir Pendaftaran

2. Foto Copy Kartu Keluarga ( 3 Lembar )
3. Foto Copy Surat Permandian ( 3 Lembar )
4. Foto Copy Akta Kelahiran ( 3 Lembar )
5. Foto Copy Ijasah SMP Dilegalisir ( 3 Lembar )
6. Foto Copy Skhun SMP Dilegalisir ( 3 Lembar )
7. Foto Copy Rapor SMP Smester I-V ( I Rangkap )
8. Foto Pas Hitam Putih Ukuran 3 X 4 ( 5 Lembar )
9. Foto Pas Hitam Putih Ukuran 2 X 3 ( 5 Lembar )
10. Kartu KIP,KPS,dan KKS (Jika Ada)
11. Mengisi Surat Pernyataan Untuk Bersedia Tinggal Di Asrama
12. Semua Persyaratan Masukan didalam Map Berwarna Hijau.
B. Pembiayaan
1. Pembiayaan Sekolah
Uang Pendaftaran : Gratis
Uang Komite : Gratis
2. Pembiayaan Asrama
Uang Asrama : Rp. 300.000,- Per Bulan

CATATAN :

1. Pendaftaran Penerimaan Siswa Baru dimulai tanggal 30 mei – 03 Juli 2023.

Bertempat di SMAK NEGERI KEEROM Arso XIV/pusat Paroki masing-
masing
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI
CALON SISWA SEKOLAH MENENGAH AGAMA KATOLIK NEGERI
KEEROM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama orang tua / wali siswa : ………………………………………………
2. Pekerjaan orang tua / wali siswa : ………………………………………………
3. Alamat orang tua / wali siswa : ………………………………………………
4. Agama : ………………………………………………
5. Nama siswa : ………………………………………………
6. Jenis kelamin : ………………………………………………
7. Diterima di kelas : ………………………………………………
8. Hubungan keluarga dengan siswa : ………………………………………………

MENYATAKAN

Bahwa selaku orang tua / wali dari siswa bernama ……………………………….

Kelas X SMAK NEGERI KEEROM, saya:
1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut diatas untuk
menaati dan mematuhi berbagai kegiatan yang diadakan pada hari-hari pertama
masuk sekolah, pelaksanaan wiyata madala dan kegiatan OSIS.
2. Tidak keberatan siswa dalam jangka waktu tertentu tidak diperkenankan untuk
mengikuti pelajaran karena pelanggaran disiplin sekolah dan bersedia untuk
dikembalikan kepada saya, jika melakukan pelanggaran-pelanggaran moral yang
mencoreng citra sekolah.
Demikian pernyataan saya ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh
tanggung jawab.
Wulukubun,................................................
Yang Membuat Pernyataan

....................................................
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI
TIDAK BERKEBERATAN UNTUK CALON SISWA
TINGGAL DI ASRAMA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama orang tua / wali siswa : ………………………………………………
2. Pekerjaan orang tua / wali siswa : ………………………………………………
3. Alamat orang tua / wali siswa : ………………………………………………
4. Agama : ………………………………………………
5. Nama siswa : ………………………………………………
6. Jenis kelamin : ………………………………………………
7. Diterima di kelas : ………………………………………………
8. Hubungan keluarga dengan siswa : ………………………………………………

MENYATAKAN

Bahwa selaku orang tua / wali dari siswa bernama ……………………………….

kelas X SMAK NEGERI KEEROM, saya:
1. Bersedia untuk memberikan bimbingan dan motivasi atas nama anak tersebut
untuk tingggal di asrama dan mengikuti berbagai kegiatan yang dilaksanakan
di asrama.
2. Tidak berkeberatan bila anak tersebut diberi sangsi atau hukuman, bahkan
dikeluarkan dari asrama jika melakukan pelanggaran-pelanggaran moral yang
mencoreng citra asrama dan sekolah.
Demikian pernyataan saya ini buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh
tanggung jawab.

Wulukubun,................................................
Yang Membuat Pernyataan

....................................................
 PERSYARATAN-PERSAYARATAN

A. PERLENGKAPAN SEKOLAH
1. Seragam Putih Abu lengkap + Dasi + Topi (1pasang)
2. Seragam Pramuka lengkap. ( 1pasang )
3. Sepatu hitam + Kaos kaki putih + kaos kaki hitam.
4. Perlengkapan belajar
 Buku
 Pulpen / pensil
 Penggaris
 Penghapus
 dll

B. PERLENGKAPAN ASRAMA
1. Perlengkapan makan-minum
 Piring
 Sendok
 mangkok/gelas
2. Perlengkapan tidur
 Bantal
 Selimut
3. Pakaian ganti secukupnya dan pakaian Gereja secukupnya
4. Perlengkapan doa
 Madah Bakti
 Kitab Suci
 Rosario
5. Perlengkapan MCK
 Sabun mandi
 Sabun cuci
 Sikat gigi
 Odol
 Sikat pakaian
 Ember cuci
 Gayung

6. Perlengkapan kerja bakti

 Parang / sabit
 Sapu lidi dan sapu ijuk
C. Barang-barang yang tidak diperkenankan untuk dibawah ke Asrama:
 Alat musik
D. Surat Pernyataan Orang Tua / Wali Yang Menyatakan Tidak Berkeberatan
Anaknya Tinggal Di Asrama. (Format Disiapkan Oleh Panitia Penerimaan
Siswa Baru)
E. Uang Asrama Rp. 300.000,- Per Bulan
F. Masuk Asrama -
G. Masuk sekolah -