PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH III
SMA NEGERI 1 CABANGBUNGIN
Jalan Raya Batu Jaya Desa Lenggahjaya Kec. Cabangbungin Telp. (021) 89180665
Website : www.sman1cabangbungin..sch.id E-mail : info@sman1cabangbungin.sch.id
Kabupaten Bekasi Kode Pos 17720

FORMULIR DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU TAHAP 2

SMA NEGERI 1 CABANGBUNGIN
TAHUN AJARAN 2021-2022
Nomor Pendaftaran :

A. Keterangan Pribadi
1. Nama Lengkap :………………………………………………………………………………
2. Jenis Kelamin :………………………………………………………………………………
3. Tempat dan Tanggal Lahir :………………………………………………………………………………
4. Agama :………………………………………………………………………………
5. Kewarganegaraan :………………………………………………………………………………
6. Alamat Siswa :………………………………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
No.Telepon / Hp:…………………………………...
7. Anak Ke :…………………………………………………….
8. Jumlah Saudara Kandung :……………………………………………………..
Saudara Kandung
No Nama Umur Sekolah/Kuliah di Bekerja di
1
2
3
4
5

9. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu :……………………………………………………..

10. Prestasi yang pernah diraih :……………………………………………………..

B. Keterangan Kesehatan
1. Berat badan :……………………………………………………..
2. Tinggi badan :……………………………………………………..
3. Penyakit yang pernah diderita :……………………………………………………..
C. Keterangan Pendidikan Sebelumnya
1. Asal sekolah :……………………………………………………..
2. Alamat sekolah :……………………………………………………..
D. Keterangan Tempat Tinggal
1. Alamat Rumah :……………………………………………………..
2. Nomor Rumah :……………………………………………………..
3. Tinggal
a. Pada Orang Tua : ( ) Rumah milik sendiri
( ) Kontrak/Menyewa
( ) Rumah dinas
Luas Rumah ± …………. m2
b. Menumpang : ………………………………………………………
c. Asrama : ………………………………………………………
4. Ke sekolah dengan kedaraan : ………………………………………………………

E. Keterangan Orangtua/Wali
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH III
SMA NEGERI 1 CABANGBUNGIN
Jalan Raya Batu Jaya Desa Lenggahjaya Kec. Cabangbungin Telp. (021) 89180665
Website : www.sman1cabangbungin..sch.id E-mail : info@sman1cabangbungin.sch.id
Kabupaten Bekasi Kode Pos 17720

1.Nama Ayah :………………………………………………………………

2.Nama Ibu :………………………………………………………………
3.Alamat Orangtua :………………………………………………………………
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
No.Telp / Hp:………………………………………………..
4.Nama Wali :………………………………………………………………
5.Alamat Wali :………………………………………………………………
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
No.Telp / Hp:………………………………………………..
6.No.Telepon / Hp:
7.Tempat dan Tanggal lahir
a.Ayah :………………………………………………………………
b.Ibu :………………………………………………………………
8.Tempat dan tanggal lahir wali
a.Wali Laki-laki :………………………………………………………………
b.Wali Perempuan :………………………………………………………………
9.Agama
a.Ayah :………………………………………………………………
b.Ibu :………………………………………………………………
c.Wali :………………………………………………………………
10.Pekerjaan Orangtua/Wali
a.Ayah :………………………………………………………………
b.Ibu :………………………………………………………………
c.Wali :………………………………………………………………
11. Jumlah penghasilan perbulan/pertahun
a.Ayah :Rp…………………………………………Perbulan / tahun
b.Ibu :Rp………………………………………….Perbulan/Tahun
c.Wali :Rp………………………………………….Perbulan /tahun
12.Pendidikan
a.Ayah/Wali laki-laki :………………………………………………………………
b.Ibu / Wali Perempuan :………………………………………………………………

Mengetahui, Cabangbungin, ……………2021

Orangtua / Wali Peserta Didik

………………………… …………………..........
Nama Jelas Nama Jelas

Keterangan:
1. Setelah diisi,Formulir ini dikembalikan pada saat DAFTAR ULANG.
2. Daftar ulang TAHAP 2 Dilaksanakan dari tanggal 12 – 14 Juli 2021 pada pukul
08.00 – 16.00 WIB.
3. Jika siswa tidak daftar ulang pada batas waktu yang sudah ditentukan,maka siswa tersebut
Dinyatakan Mengundurkan Diri.
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH III
SMA NEGERI 1 CABANGBUNGIN
Jalan Raya Batu Jaya Desa Lenggahjaya Kec. Cabangbungin Telp. (021) 89180665
Website : www.sman1cabangbungin..sch.id E-mail : info@sman1cabangbungin.sch.id
Kabupaten Bekasi Kode Pos 17720

SURAT PERNYATAAN CALON SISWA

SMAN 1 CABANGBUNGIN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : …………………………………………………………………..
2. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
4. Agama : …………………………………………………………………..
5. No. Pendaftaran : …………………………………………………………………..
6. Alamat : …………………………………………………………………..

Dengan sesungguh – sungguhnya dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN :

Bahwa selama menjadi siswa, saya :

1. Mengikuti semua tata tertib yang berlaku disekolah.

2. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
3. Akan menjaga Nama Baik diri sendiri, keluarga dan Sekolah
4. Sanggup menaati, mematuhi dan mengikuti pelaksanaan Wiyata Mandala, termasuk pakaian
Seragam Sekolah, OSIS, Ekstrakurikuler dan kegiatan lainya disekolah.
5. Akan Mengikuti pendidikan Agama ………………………………………..(diisi)
6. Mengikuti penggunaan pakaian seragam sesuai PERMENDIKBUD NOMOR 45 TAHUN 2014
Tentang pakaian seragam sekolah bagi peserta didik jenjang pendidikan dasar dan menengah.
7. Apabila saya tidak dapat mentaati Tata Tertib Sekolah saya sanggup menerima sanksi :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan Kepada Orang Tua, Wali Murid Saya.

Bahwa pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, penuh tanggung jawab dan tanpa ada
paksaan/tekanan dari pihak manapun serta diketahui oleh orang tua/wali murid.

Mengetahui, Cabangbungin, ………………2021

Orang Tua / Wali Siswa yang bersangkutan

Materai

10.000

(………………………………..) (…………………………..)
Nama Jelas Nama Jelas

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH III
SMA NEGERI 1 CABANGBUNGIN
Jalan Raya Batu Jaya Desa Lenggahjaya Kec. Cabangbungin Telp. (021) 89180665
Website : www.sman1cabangbungin..sch.id E-mail : info@sman1cabangbungin.sch.id
Kabupaten Bekasi Kode Pos 17720

(Orangtua/Wali Calon Peserta Didik Baru )

SMAN 1 CABANGBUNGIN
DINAS PENDIDIKAN PROPINSI JAWA BARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap Orang Tua: .........................................................................

2. Nama Calon Peserta Didik: ........................................................................

3. Alamat Rumah: ..........................................................................................

a.Kp/Jl........................................................................................................

b.RT.........RW........Kelurahan.........................................................................

c.Kecamatan..................................................................................................

d.Kabupaten/Kota.............................................................................................
.

4. Nomor Kartu Keluarga: …………………………………..............................

5. Nomor Telephone/ Hand Phone /email:

........................................................

MENYATAKAN :

Bahwa selaku orang tua/wali dari siswa : Kelas :

SMAN 1 CABANGBUNGIN
1. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa tersebut diatas untuk mentaati dan
mematuhi peraturan tata tertib di SMAN 1 Cabangbungin sejak pertama masuk sekolah
sampai dinyatakan lulus .
2. Siswa tersebut diwajibkan mengikuti pendidikan agama sesuai dengan agama yang
dianut.
3. Bersedia bekerjasama dengan pihak sekolah dalam meningkatkan mutu dan program
sekolah
4. Bersedia menerima sanksi jika melanggar peraturan yang ditetapkan antara lain
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu (Skorsing)
b. Dikembalikan kepada Orang Tua.
Demikian Surat Penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
Cabangbungin, ............................2021
Yang membuat
pernyataan Orang
Tua/Wali siswa

(........................................................)
Nama Jelas