PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS PENDIDIKAN
UPT SMP NEGERI 1 PAGEDANGAN
JL. RayaPagedanganKecamatan Pagedangan Tangerang Telp. (021)5379649-50
E-Mail : smpn1pagedangan1993@gmail.com. Website : https://smpn1pagedangan.sch.id/

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
Tahun Pelajaran 2023/2024

1. No. Urut Pendaftaran : ………………(Diisi Panitia)

2. Nama Lengkap
3. Jenis Kelamin
4. Tempat, Tanggal Lahir
5. Asal Sekolah
6. NISN dan NIK
7. No.Ujian
8. Agama
9. Tempat Tinggal Calon Siswa
10. Nama Ayah Kandung
11. Agama Ayah
12. Pekerjaan Ayah
13. Nama Ibu Kandung
14. Agama Ibu
15. Pekerjaan Ibu
16. Alamat Orang Tua
17. Nilai
1) PPKn
2) Bahasa Indonesia
3) Matematika
4) IPA
5) IPS
Jumlah
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: …………………………/...…………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
: …………………..
: …………………..
: ……………..........
: …………………..
: …………………..
: ………………….

18. Sekolah yang dituju : SMPN 1 PAGEDANGAN

Pagedangan, …..…………… 2023

Mengetahui,
Orang Tua / Wali Calon Peserta Didik

……………..……………….. ………………………………….
Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas