PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Balai Kota Tangerang Selatan Gedung III Lantai 1 dan 2
Jl. Maruga Raya No. 1 Serua – Ciputat 15414
Pos-el Email : umpeg.disdikbudtangsel@gmail.com
Laman:www.disdikbud.tangerangselatankota..id

FORMULIR DAFTAR ULANG

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SMPN
TAHUN AJARAN 2022/2023

1. No. Pendaftaran : ……………………………………………….………………

2. Diterima di : ……………………………………………….………………
3. Jalur Pendaftaran : ……………………………………………….………………
4. Nama Peserta Didik : ……………………………………………….………………
5. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………….………………
6. Jenis Kelamin : ……………………………………………….………………
7. No. NISN : ……………………………………………….………………
8. No. NIK : ……………………………………………….………………
9. Asal Sekolah : ……………………………………………….………………
10. Alamat Rumah : ……………………………………………….………………

11. Nama Orang Tua :

a. Ayah : ……………………………………………….……………....
b. Ibu : ……………………………………………….………………
12. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : ……………………………………………….………………
b. Ibu : ……………………………………………….………………
13. Nomor HP yang dapat dihubungi : ……………………………………………….………………

Tangerang Selatan, .................... 2022

Orang Tua/Wali, Calon Pesertadidik,

…………………………… ……………………………
Catatan : agar dikirim ke sekolah diterima