YAYASAN DARUL QUR’AN

PONDOK PESANTREN DARUL QUR’AN

AKTA NOTARIS : CHURIAH LAYLIA,SH.,M.Kn NOMOR : 60 / 02 / 09 / 2019
SK MENKUMHAM 0016620.AH.01.12.02.09.2019
Jl.Raya Waru,Tobalang 1,Waru Barat Kec.waru kab.Pamekasan 69353

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

PONDOK PESANTREN PUTRI DARUL QUR’AN
TAHUN AJARAN 2021 – 2022

A. KETERANGAN PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………
2. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. NIK : ………………………………………………………………………
5. NO KK : ………………………………………………………………………
6. Agama : ………………………………………………………………………
7. Status Dalam Keluarga : Anak Kandung / Anak Angkat
8. Status Khusus Calon Santri : Biasa / Yatim / Dhuafa
9. Jumlah Saudara : ………………………………………………………………………
10. Alamat : ………………………………………………………………………
11. No Tlp : ………………………………………………………………………
12. Ijazah Terakhir : ………………………………………………………………………
13. Nama Asal Sekolah : ………………………………………………………………………
14. Alamat Asal Sekolah` : ………………………………………………………………………
15. NISN : ………………………………………………………………………

B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI

1. Nama Ayah : ………………………………………………………………………
2. Pekerjaan Ayah : ………………………………………………………………………
3. No. HP Ayah : ………………………………………………………………………
4. Nama Ibu : ………………………………………………………………………
5. Pekerjaan Ibu : ………………………………………………………………………
6. No. HP Ibu : ………………………………………………………………………
7. Alamat Orang Tua : ………………………………………………………………………
8. Nama Wali : ………………………………………………………………………
9. No. HP Wali : ………………………………………………………………………
10. Pekerjaan Wali : ………………………………………………………………………

Pamekasan, …………………………….2021
Pas Foto

3x4 Orang Tua Santri / Wali Santri

(……………………………………………….)