FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA MENDONGENG
POKJA II PKK KECAMATAN BATU
KOTA BATU

1. Nama :………………………………….............................……….

2. Tempat / Tanggal lahir :………………………………….............................……….

3 Alamat : …………………............................……………………….

4. Nomor HP : …………………............................……………………….

5. Email : …………………............................……………………….

6. Agama : ………………............................………………………….

7. Pekerjaan : ……………………............................…………………….

8. Perwakilan dari Desa/ Kel : ……………………............................…………………….

9. Pendidikan Terakhir : ……………………………………..........................………

10. Status Pernikahan : ………………………........................……………………..

11. Lomba yang pernah diikuti : …………………………..............………………………….

Dengan ini menyatakan formular pendaftaran ini kami buat sesuai dengan data yang
sebenarnya.

Batu,……………........………2023

(…………………………………...)

Lampiran : 1. Foto Copy Kartu Keluarga

2. Naskah Cerita ( 3 Rangkap )

 FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA BERTUTUR
POKJA II PKK KECAMATAN BATU
KOTA BATU

1. Nama :………………………………….............................……….

2. Tempat / Tanggal lahir :………………………………….............................……….

3 Alamat : …………………............................……………………….

4. Nomor HP : …………………............................……………………….

5. Email : …………………............................……………………….

6. Agama : ………………............................………………………….

7. Pekerjaan : ……………………............................…………………….

8. Perwakilan dari Desa/ Kel : ……………………............................…………………….

9. Pendidikan Terakhir : ……………………………………..........................………

10. Status Pernikahan : ………………………........................……………………..

11. Lomba yang pernah diikuti : …………………………..............………………………….

Dengan ini menyatakan formular pendaftaran ini kami buat sesuai dengan data yang
sebenarnya.

Batu,……………........………2023

(…………………………………...)

Lampiran : 1. Foto Copy Kartu Keluarga

2. Naskah Cerita ( 3 Rangkap )