GERAKAN PRAMUKA

SATUAN KARYA PRAMUKA BHAYANGKARA

KWARTIR CABANG KAB. KEP. MENTAWAI
Sekretariat : Markas Kepolisian Resort Mentawai, Jl. Raya Tuapeijat km. 9 Sipora Utara
FORMULIR PENDAFTARAN
IDENTITAS DIRI
1. Nama Peserta : …………………...……………………………….………….
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
3. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….
4. Agama : ……………………………………………………………….
5. Alamat : ……………………………………………………………….
….......…………..……………………………………………
Kecamatan …………………...............
……………………………………
Kabupaten …………………...........
………………………………………
6. Asal Gudep / Tingkatan : ……………………………………………………………….
7. Penyakit/Kelainan Yang Diderita : ……………………………………………………………….
8. Nomor Telephone / Hp : ……………………………………………………………….
9. E-mail / Facebook : ……………………………………………………………….
10. Hobi : ……………………………………………………………….

IDENTITAS ORANG TUA / WALI

A. Nama Lengkap Ayah : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Alamat : …………………………....………………………………….
No Telephone / Hp : ……………………………………………………………….

B. Nama Lengkap Ibu : ……………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
No Telephone / Hp : ……………………………………………………………….

* Bagi calon Anggota Pramuka Satuan Karya Bhayangkara Polres Kepulauan Mentawai yang telah mengisi
formulir pendaftaran Wajib mengikuti, mematuhi dan melaksanakan seluruh peraturan dan adat istiadat
Satuan Karya Bhayangkara Polres Kepulauan Mentawai.*

MENGETAHUI
…. , ……….………. 20…..
PEMBINA PESERTA

MENYETUJUI
ORANG TUA /
WALI