FORM DATA INDUK SISWA MA SWASTA NURUl ISLAM

TAHUN AJARAN 2020-2021

No. Induk : ................ NISN : ...................
A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA
1. Nama Siswa : …………………………………………………………………………………………………
a. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………
b. Nama Panggilan : …………………………………………………………………………………………………
c. Nomor KTP Siswa di KK : …………………………………………………………………………………………………
2. Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………
4. Agama : …………………………………………………………………………………………………
5. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………………………………
6. Anak Ke berapa : …………………………………………………………………………………………………
7. Jmlh Saudara kandung : …………………………………………………………………………………………………
8. Jml Saudara Tiri : …………………………………………………………………………………………………
9. Status dalam keluarga : Anak kandung / anak angkat / anak tiri /(coret yang tidak perlu)
10. Status Anak : Anak yatim / piatu / yatim piatu / (coret yang tidak perlu)
11. Bahasa Sehari-hari : …………………………………………………………………………………………………
12. Pihak yang dihubungi : Ayah/Ibu/Wali siswa,dll……………………………………….
13. Penanggung Biaya : Ayah/Ibu/Wali siswa,dll……………………………………….
14. Keterangan Hobi/ cita-cita
a. Hobi Seni : Seni Tari / Ballet / KIR / Seni Rupa / Seni Suara dll,…………………
b. Hobi Olahraga : Bola Kaki/Bola Polly/Takraw/Bulu tangkis dll,………………………….
c. Cita –Cita : …………………………………………………………………………………………………

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat : RT………. :RW………… : Kode Pos………………………………………………..
2. Kelurahan/Desa : …………………………………………………………………………………………………
3. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………
4. Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………………………………………
5. No Tlp/No. HP : …………………………………………………………………………………………………
6. Email Siswa : …………………………………………………………………………………………………
7. Tinggal Di : …………………………………………………………………………………………………

C. KETERANGAN KESEHATAN
1. Golongan Darah
2. Penyakit yang pernah diderita
3. Kelainan Jasmani/Tubuh/ Badan
4. Berat Badan
: …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………
: Tinggi : ........... cm / Berat Badan : ............. Kg

D. KETERANGAN/ RIWAYAT PENDIDIKAN SISWA

1. Tanggal diterima Di Madrasah ini : …………………………………………………………………………………………………
2. Pendidikan Sebelumnya : …………………………………………………………………………………………………
a. Lulusan Dari : …………………………………………………………………………………………………
b. Tgl/No. Surat Tanda Lulus : …………………………………………………………………………………………………
c. Nilai SKHUN : …………………………………………………………………………………………………
d. Tgl / No. SKHUN : …………………………………………………………………………………………………
3. Bidang Keahlian : …………………………………………………………………………………………………
 FORM BIODATA SISWA MA SWASTA NURUl ISLAM

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

1. Nama Lengkap
2. Tempat /Tanggal Lahir
3. Umur
4. NIK
5. Pendidikan Terakhir
6. Pekerjaan
7. Penghasilan /Bulan
8. Nomor HP
9. Alamat/ Tempat Tinggal
10. Status Ayah
11. Status Nikah
12. Masih Hidup
: …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………
: Tiri / Kandung / angkat / dll (coret yang tidak perlu)
: Janda / Duda
: Ya/Tidak

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………
2. Tempat /Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………
3. Umur : …………………………………………………………………………………………………
4. NIK : …………………………………………………………………………………………………
5. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………………………
6. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………
7. Penghasilan /Bulan : …………………………………………………………………………………………………
8. Nomor HP : …………………………………………………………………………………………………
9. Alamat/ Tempat Tinggal : …………………………………………………………………………………………………
10. Status Ayah : Tiri / Kandung / angkat / dll (coret yang tidak perlu)
11. Status Nikah : Janda / Duda
12. Masih Hidup : Ya/Tidak

G. KETERANGAN BERKAS YANG WAJIB DILENGKAPI

1. Photo Copy Izajah :
2. Photo Copy Akte Kelahiran :
3. Photo Copy Kartu Keluarga :
4. Kartu NISN :
5. Photo Copy KTP Kedua Orangtua :

Mengetahui ……………………………….,…………,…………2020
Orang Tua/ Wali Santri yang bersangkutan,

(………………………………………………………………) (………………………………………………………………)