FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

ABA KEDU

A. IDENTITAS ANAK DIDIK

1. Nama anak didik : ………………………………………………
a. Nama lengkap : ………………………………………………
b. Nama panggilan : ………………………………………………
2. Jenis kelamin : ………………………………………………
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………
4. Alamat rumah : ………………………………………………
a. Desa/kelurahan : ………………………………………………
b. Kecamatan : ………………………………………………
c. Kabupaten/kota : ………………………………………………
d. Propinsi : ………………………………………………
5. Agama : ………………………………………………
6. Kewarganegaraan : ………………………………………………
7. Anak ke : ………………………………………………
8. Jumlah saudara kandung : ………………………………………………
9. Jumlah sandera tiri/angkat : ………………………………………………
10. Anak yatim/piatu/yatim piatu : ………………………………………………
11. Bahasa sehari-hari : ………………………………………………
12. Golongan darah : A / B / AB / O ( lingkari salah satu ()

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. Nama ayah : ………………………………………………
2. Tempat tanggal lahir : ………………………………………………
3. Alamat : ………………………………………………
………………………………………………
4. Agama : ………………………………………………
5. Kewarganegaraan : ………………………………………………
6. Pendidikan terakhir : ………………………………………………
7. Pekerjaan : ………………………………………………
8. Penghasilan rata-rata perbulan : ………………………………………………

C. IDENTITAS IBU KANDUNG

1. Nama ibu kandung : ……………………………………………
2. Tempat tanggal lahir : ………………………………………………
3. Alamat : ………………………………………………
………………………………………………
4. Agama : ………………………………………………
5. Kewarganegaraan : ………………………………………………
6. Pendidikan terakhir : ………………………………………………
7. Pekerjaan : ………………………………………………
8. Penghasilan rata-rata perbulan : ………………………………………………

D. LAIN-LAIN
1. Nomor telepon yang bias dihubungi apabila dalam keadaan darurat :
a. Rumah/Handphone : ………………………………………………
b. Kantor : ………………………………………………
2. Jarak tempat tinggal dengan TK : ………………………………………………
3. Berangkat ke TK dengan : ………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan tersebut diatas adalah data menuryt
keadaan yang sebenarnya.

…..………… , …………………
Orang tua / Wali

………………………….