SEKOLAH DASAR KATOLIK COAL

NPSN : 50304741
Desa Coal, Kec. Kuwus, Kab. Manggarai Barat, NTT
Email:

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU T.P 2023/2024

No. Urut NIS

I. DATA CALON PESERTA DIDIK

1. Nama :
a. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………...
b. Nama Penggilan : ……………………………………………………………………...
2. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………………...
3. No. Registrasi Akta : ……………………………………………………………………...
4. NISN : ……………………………………………………………………...
5. Tempat, Tgl Lahir : ……………………………………………………………………...
6. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………...
7. Agama : ……………………………………………………………………...
8. Anak Ke : ……………………………………………………………………...
9. Status anak dalam keluarga : Anak Kandung/Anak Angkat/Lainya : …………………….
10. Alamat Siswa :
a. Alamat : ……………………………………………………………………...
b. Telepon/HP : ……………………………………………………………………...
11. Di terima di sekolah :
Di kelas : ……………………………………………………………………...
Pada Tanggal : ……………………………………………………………………...
12. Nama PAUD/TK Asal :
a. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………...
b. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………...
c. No. Sertifikat Tamat PAUD : ……………………………………………………………………...
13. Keadaan Fisik
a. Berat badan : ……………………………………………………………………...
b. Tinggi badan : ……………………………………………………………………...
c. Lain-lain (gigi, mata, : ……………………………………………………………………...
telinga, dll) : ……………………………………………………………………...
14. Kartu Jaminan Sosial : ……………………………………………………………………...
15. Jarak tempuh dari rumah ke sekolah : (jalan kaki/ berkendaraan)
II. ORANG TUA KANDUNG :
a. Nama lengkap Ayah : ……………………………………………………………………...
b. Nama lengkap Ibu : ……………………………………………………………………...
 c. Alamat Ayah : ……………………………………………………………………...
d. Alamat Ibu : ……………………………………………………………………...
e. Telepon/HP : ……………………………………………………………………...
f. Pekerjaan Ayah : ……………………………………………………………………...
g. Pekerjaan Ibu : ……………………………………………………………………...
h. Pendidikan Terakhir Orang Tua :
1. Ayah : ……………………………………………………………………..
2. Ibu : ……………………………………………………………………..
i. Penghasilan perbulan Ayah : Rp …………………………………………………………………..
j. Penghasilan perbulan Ibu : Rp …………………………………………………………………..

III. ORANG TUA WALI :

a. Nama Ayah Wali : ……………………………………………………………………...
b. Nama Ibu Wali : ……………………………………………………………………...
c. Alamat Ayah Wali : ……………………………………………………………………...
d. Alamat Ibu Wali : ……………………………………………………………………...
e. Telepon/HP : ……………………………………………………………………...
f. Pekerjaan Ayah Wali : ……………………………………………………………………...
g. Pekerjaan Ibu Wali : ……………………………………………………………………...
h. Pendidikan Terakhir Orang Tua :
1. Ayah : ……………………………………………………………………..
2. Ibu : ……………………………………………………………………..
i. Penghasilan perbulan Ayah : Rp …………………………………………………………………..
j. Penghasilan perbulan Ibu : Rp …………………………………………………………………..

Foto Coal, 20……

Terbaru Panitia PPDB

3X4

…………………………………………

Catatan hasil pemeriksaan dokumen: