Anda di halaman 1dari 1

MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH MUNJUNGAN


MI MUHAMMADIYAH BANGUN
TERAKREDITASI A NSM : 111235030089
RT. 31 RW. 03 DesaBangunKecamatanMunjunganKabupatenTrenggalekKodePos 66365

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU


I. SISWA :
1. Nama :
a. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………...
b. Nama Penggilan : ……………………………………………………………………...
2. Tempat Tgl Lahir : ……………………………………………………………………...
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………...
4. Agama : ……………………………………………………………………...
5. Anak Ke : ……………………………………………………………………...
6. Status anak dalam keluarga : Anak Kandung/Anak Angkat/Lainya*
7. Alamat Siswa :
a. Alamat : ……………………………………………………………………...
b. Telepon/HP : ……………………………………………………………………...
8. Di terima diMadrasah :
Dikelas : ……………………………………………………………………...
Pada Tanggal : ……………………………………………………………………...
9. Nama RA/TK Asal :
a. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………...
c. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………...
10. Alamat SD/MI Asal :
a. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………...
d. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………...

II. ORANG TUA KANDUNG :


a. Nama lengkap Ayah : ……………………………………………………………………...
b. Nama lengkap Ibu : ……………………………………………………………………...
c. Alamat Ayah : ……………………………………………………………………...
d. Alamat Ibu : ……………………………………………………………………...
e. Telepon/HP : ……………………………………………………………………...
f. Pekerjaan Ayah : ……………………………………………………………………...
g. Pekerjaan Ibu : ……………………………………………………………………...
h. Pendidikan Terakhir Orang Tua :
1. Ayah : ……………………………………………………………………..
2. Ibu : ……………………………………………………………………..

III. ORANG TUA WALI :


a. Nama Ayah Wali : ……………………………………………………………………...
b. Nama Ibu Wali : ……………………………………………………………………...
c. Alamat Ayah Wali : ……………………………………………………………………...
d. Alamat Ibu Wali : ……………………………………………………………………...
e. Telepon/HP : ……………………………………………………………………...
f. Pekerjaan Ayah Wali : ……………………………………………………………………...
g. Pekerjaan Ibu Wali : ……………………………………………………………………...
h. Pendidikan Terakhir Orang Tua :
1. Ayah : ……………………………………………………………………..
2. Ibu : ……………………………………………………………………..

Foto Bangun , ……..…………….2020


Terbaru Penerimaan Siswa Baru
Orang tua/wali
3x4

…………………………………………
*Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai