PEMRINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 5 BUNTU PEPASAN
Alamat : Lembang Pulu’-Pulu’, Kecamatan Buntu Pepasan

I. SISWA
1. Nama
a. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………...
b. Nama Panggilan : ……………………………………………………………………...
2. NISN : ……………………………………………………………………...
3. Tempat Tgl Lahir : ……………………………………………………………………...
4. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………...
5. Agama : ……………………………………………………………………...
6. Anak Ke : ……………………………………………………………………...
7. Status dalam keluarga : Anak Kandung/Anak Angkat/Lainya : …………………….
8. Alamat Siswa
a. Alamat : ……………………………………………………………………...
b. Telepon/HP : ……………………………………………………………………...
9. Di terima di
a. Dikelas : ……………………………………………………………………...
b. Pada Tanggal : ……………………………………………………………………...
10.Alamat SD/MI Asal
a. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………...
c. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………...
II. ORANG TUA KANDUNG :
a. Nama lengkap Ayah : ……………………………………………………………………...
b. Nama lengkap Ibu : ……………………………………………………………………...
c. Alamat Ayah : ……………………………………………………………………...
d. Alamat Ibu : ……………………………………………………………………...
e. Telepon/HP : ……………………………………………………………………...
f. Pekerjaan Ayah : ……………………………………………………………………...
g. Pekerjaan Ibu : ……………………………………………………………………...
h. Pendidikan Terakhir Orang Tua :
1. Ayah : ……………………………………………………………………..
2. Ibu : ……………………………………………………………………..

Foto Pulu’-Pulu’, ……..…………….2023

Terbaru Penerimaan Siswa Baru

3X4
…………………………………………