YAYASAN PENDIDIKAN NURUL ANWAR

RAWA KOPI
Akta Notaris : IMRON, SH Nomor 11 Tanggal 02 Juli 2019
SK MENKUMHAM RI : NOMOR AHU-0011933.AH.01.12.2019
Sekretariat : Kp. Rawa Kopi Rt. 004/006 Desa Gaga Kecamatan Pakuhaji Kabupaten Tangerang
Provinsi Banten Kode Pos 15570 No. HP. 0838 7961 5053

Nomor Daftar

A. KETERANGAN MURID
1. Nama Murid
a. Lengkap : …………………………………………………………….
b. Panggilan : …………………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
3. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
4. Agama : …………………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Saudara : a. Kandung ……… orang b. Tiri ………. Orang
7. Bahasa sehari-hari : …………………………………………………………….
8. Alamat Rumah : …………………………………………………………….
9. Bertempat tinggal pada : …………………………………………………………….
10. Jarak rumah ke sekolah : …………………………………………………………….
11. Waktu tempuh ke sekolah : …………………………………………………………….
12. Berat dan tinggi badan : a. Berat Badan …….. Kg b. Tinggi Badan …….. cm
B. KETERANGAN MURID
13. Nama orang tua kandung/wali
a. Ayah : …………………………………………………………….
b. Ibu : …………………………………………………………….
14. Tempat tanggal lahir
a. Ayah : …………………………………………………………….
b. Ibu : …………………………………………………………….
15. Pendidikan tertinggi
a. Ayah : …………………………………………………………….
b. Ibu : …………………………………………………………….
16. Pekerjaan
a. Ayah : …………………………………………………………….
b. Ibu : …………………………………………………………….
17. Penghasilan
a. Ayah : a. kurang 500.000 b. 500.000 c. 1.000.000
d. 2.000.0000 e. 3.000.000
b. Ibu : a. kurang 500.000 b. 500.000 c. 1.000.000
d. 2.000.0000 e. 3.000.000
18. Alamat orang tua wali : …………………………………………………………….
19. Diterima di kelas : …………………………………………………………….
20. Ukuran baju calon siswa : …………………………………………………………….
BERKAS YANG HARIS DILAMPIRKAN
*) Foto copy Akte Kelahiran Peserta Didik Baru
*) Foto copy Kartu Keluarga KK
*) Foto copy KTP Orang tua wali
*) Foto peserta 2x3 3x4 : 5 lembar

Mengetahui Rawa Kopi, ………………………. 2020

Orang Tua / Wali Ketua Yayasan Pendidikan Nurul Anwar

………………………………… UST. SALMAN