PERSYARATAN

 Formulir pendaftaran
 Foto copy Ijazah Terakhira terlegalisir sebanyak 5 lembar No Pendaftaran
 Foto copy SHUN Terahir terlegalisir sebanyak 5 lembar
 Foto ukuran 2 x 3 dan 3x 4 latar merah masing masing sebanyak 5 lembar
 Foto copy ktp sebanyak 5 lembar (bagi yang sudah memiliki )
 Foto copy Akte kelahiran sebaanyaak 5 lembar No Induk
 Foto copy kartu keluarga sebanyak 5 lembar
(termasukKK orang tua bagi yang sudah berkeluarga sendiri)

FORMULIR PENERIMAAN WARGA BELAJAR BARU

PKBM RAKA AL- MUSYAWAROH
TAHUN PELAJARAN 20………/20…….

A. PROGRAM YANG DI PILIH : Pas Poto

PAKET B SETARA SMP/MTs Ukuran
PAKET C SETARA SMA/MA, Jurusan 3 x 4 cm Calon
ILMU PENGETAHUAN ALAM (IPA) Warga Belajar
ILMU PENGETAHUAN SOSIAL (IPS)

B. KETERANGAN CALON WARGA BELAJAR

1. Nama Lengkap :…………………………………………………………….
2. Nama Panggilan : ……………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
4. Tempat Tgl.. Bln.Thn Lahir : …………………………………………………………….
5. Agama : …………………………………………………………….
6. Anak ke : ……………………dari …………………bersaudara
7. Nomor Induk Siswa Nasional : …………………………………………………………….
8. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………………….
9. Alamat Tempat Tinggal : Jln…………………………………………………………
Dusun………………………RT………RW……………..
Desa…………………….Kec……………………………..
Kab/Kota*)……………………….Prov………………….
10. Kode Pos :……………………………………………………………...
11. Jarak ke PKBM : ……………………………………………………………..
12. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………..
13. No. Telp. /HP : ……………………………………………………………..
14. Email : ……………………………………………………………..
15. Nama Sekolah Asal*) : ……………………………………………………………..
16. Alamat Sekolah asal*) : ……………………………………………………………..
17. Nomor Seri dan Tahun Ijazh Sebelumnya *) : ……………………………………………………………..
18. Nomor Seri dan Tahun SHUN Sebelumnya *) : ……………………………………………………………..
19. Nomor Peserta Ujian Nasional Sebelumnya : ……………………………………………………………..
20. Mulai Masuk PKBM RAKA : Tgl…………….Bln………………Th…………………..
21. Hobi : ……………………………………………………………..
22. Cita Cita : ……………………………………………………………..
23. Keadaan Jasmani : ……………………………………………………………..
a. Berat badan :…….…kg b. Tinggi badan:……….cm c. Golongan Darah :…………..
24. Tinggal Bersama :Orang Tua/Wali/Asrama/Kost/Pesantren/Lainnya…….
25. Alamat selain tempat tinggal : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
26. Pekerjaan : ……………………………………………………………..
27. No Kartu Pelindung Sosial(KIS) : ………………………Atas Nama.………………………..
28. No Kartu Indonesia Pintar (KIP) : ………………………Atas Nama………………………...
29. No Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) : ………………………Atas Nama…….…………………..
C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG WALI
1. Nama Lengkap
a. Ayah :……………………………………………………………..
b. Ibu :……………………………………………………………..
2. Alamat Tempat Tinggal : Jln…………………………………………………………
Dusun………………………RT………RW……………..
Desa…………………….Kec……………………………..
Kab/Kota*)……………………….Prov………………….
Kode Pos…………………………………………………..
3. Tempat, Tanggal, Bulan ,Tahun Lahir
a. Ayah :……………………………………………………………..
b. Ibu :……………………………………………………………..
4. Pekerjaan
c. Ayah :……………………………………………………………..
d. Ibu :……………………………………………………………..
5. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
e. Ayah :……………………………………………………………...
f. Ibu :……………………………………………………………...
6. Pendidikan Terakhir
g. Ayah :……………………………………………………………..
h. Ibu :…………………………………………………………….
7. Penghasilan Ayah : Kurang dari Rp. 500.000,-
: Rp. 500.00 - Rp.999.999,-
: Rp. 1000.000 – Rp. 1.999.999,-
: Rp. 2000.000 – Rp. 4.999.999,-
: Rp. 5000.000 -Rp. 20.000.000,-
8. Penghasilan Ibu : Kurang dari Rp. 500.000,-
: Rp. 500.00 - Rp.999.999,-
: Rp. 1000.000 – Rp. 1.999.999,-
: Rp. 2000.000 – Rp. 4.999.999,-
: Rp. 5000.000 -Rp. 20.000.000,-

9. No Telp Orang tua :…………………………………………………………….

Sukaresik………..,…………..20…..

Diketahui
Orang Tua /Wali Murid Calon Warga Belajar Verifikator

………………………. ……………………….. ……………………

 Isilah Formulir Pendaftaran ini, lalu sertakan Formulir ini dengan persyaratan kemudian di masukan ke
dalam STOFMAP WARNA BIRU untuk PAKET B Dan Warna HIJAU untuk PAKET C