YAYASAN ZAMZAM AS-SYAMSA

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI KB AS-SYAMSA NPSN : 70015394

Akta Notaris Nomor 2076 Tanggal 30 Oktober 2017 SK Kemenhumkam Nomor : AHU-0020729.AH.01.02 Tahun 2017
Sekretariat: Kp Cikuda RT 01 RW 05 Desa Malasari Kec Cimaung Kab Bandung Propinsi Jawa Barat Tlp 081214801709

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2024/2025

No.Pendaftaran :

A. KETERANGAN ANAK
1. Nama Lengkap : ………………………………………………
2. No.Kartu Keluarga : ………………………………………………
3. No.NIK Anak : ………………………………………………
4. No.Akta Kelahiran : ………………………………………………
5. Jenis Kelamin : Laki-laki / perempuan *)
6. Tempat, Tanggal Lahir : ...……………………………………………
7. Anak nomor ke : ……………………………............................
8. Banyak saudara kandung : ………………………………………………
9. Bahasa sehari-hari : ………………………………………………
10. Berat badan : ……………………………………………kg
11. Tinggi badan : ……………………………………………cm
12. Golongan darah : ………………………………………………
13. Alamat Rumah : ………………………………………………
14. No.Hp Aktif : ………………………………………………
B. ORANG TUA / WALI
15. Nama - Ayah : ………………………………………………
- No.NIK : ………………………………………………
- Tanggal Lahir : ………………………………………………
- Ibu : ………………………………………………
- No.NIK : ………………………………………………
- Tanggal Lahir : ………………………………………………
16. Pendidikan Orang Tua
- Ayah : ………………………………………………
- Ibu : ………………………………………………
17. Pekerjaan Orang Tua
- Ayah : ………………………………………………
- Ibu : ………………………………………………
18. Diterima di sekolah ini
a. Tanggal : ………………………………………………
b. Di kelompok : ………………………………………………

Cimaung, ........................ 2024

Penerima Pendaftaran Orangtua/Wali

........................................ ............................................

CATATAN :
*) Coret yang tidak perlu
*) Kelengkapan Persyaratan Pendaftaran

Fotocopi Kartu Keluarga (KK) Fotocopi KTP Orang Tua Fotocopi Akta Kelahiran
 YAYASAN ZAMZAM AS-SYAMSA
MADRASAH IBTIDAIYAH (MI) MA’ARIF KHOIRUN NISA
Akta Notaris Nomor 2076 Tanggal 30 Oktober 2017 SK Kemenhumkam Nomor : AHU-0020729.AH.01.02 Tahun 2017
Sekretariat: Kp Cikuda RT 01 RW 05 Desa Malasari Kec Cimaung Kab Bandung Propinsi Jawa Barat Tlp 081214801709

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2024/2025

No.Pendaftaran :

A. KETERANGAN ANAK
1. Nama Lengkap : ………………………………………………
2. No.Kartu Keluarga : ………………………………………………
3. No.NIK Anak : ………………………………………………
4. No.Akta Kelahiran : ………………………………………………
5. Jenis Kelamin : Laki-laki / perempuan *)
6. Tempat, Tanggal Lahir : ...……………………………………………
7. Anak nomor ke : ……………………………............................
8. Banyak saudara kandung : ………………………………………………
9. Bahasa sehari-hari : ………………………………………………
10. Sekolah Asal : ……………………………………………....
11. Alamat Rumah : ………………………………………………
12. No.Hp Aktif : ………………………………………………
B. ORANG TUA / WALI
13. Nama - Ayah : ………………………………………………
- No.NIK : ………………………………………………
- Tanggal Lahir : ………………………………………………
- Ibu : ………………………………………………
- No.NIK : ………………………………………………
- Tanggal Lahir : ………………………………………………
14. Pendidikan Orang Tua
- Ayah : ………………………………………………
- Ibu : ………………………………………………
15. Pekerjaan Orang Tua
- Ayah : ………………………………………………
- Ibu : ………………………………………………
16. Diterima di sekolah ini
a. Tanggal : ………………………………………………
b. Di kelompok : ………………………………………………

Cimaung, ........................ 2024

Penerima Pendaftaran Orangtua/Wali

........................................ ............................................

CATATAN :
*) Coret yang tidak perlu
*) Kelengkapan Persyaratan Pendaftaran

Fotocopi Kartu Keluarga (KK) Fotocopi KTP Orang Tua Fotocopi Akta Kelahiran