Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Induk 1

    Diunggah oleh

    Sultan harun Ar rasyid
    6 tayangan297 halaman

    Judul Asli

    induk 1

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan297 halaman

    Induk 1

    Diunggah oleh

    Sultan harun Ar rasyid

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 297

    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO.

    INDUK SISWA NASIONAL :


    I. SISWA :
    1. Nama : Abel Nur Rizky ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 07-12-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    II. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Roni…………...............................................
    Ibu : Uang Komariah..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    19.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    a. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    b. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    24. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    III. SISWA :
    1. Nama : Adinda Juliyani ……………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 05-07-2013……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    IV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Adi………………………...............................................
    Ibu : Parsih……………….............................................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    20.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : …………………………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : Alkhoeriyah ………………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022…………….......... diterima di kelas : …1………. (satu…)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    25. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    V. SISWA :
    1. Nama : Alifa……………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan ………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 21-09-2013 ……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    VI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Unang Saripudin…………...............................................
    Ibu : Titin Sopiah...........................................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    21.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : …………………………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : Alkhoeriyah………………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022……….......... diterima di kelas : …1………. (satu…)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    26. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    VII.SISWA :
    1. Nama : Amir Hossen Mirzaee …………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sharjah-UAE, 21-10-2013…………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    VIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Ghulam Ali………………………...............................................
    Ibu : Isah………….............................................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    22.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : …………………………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : Alkhoeriyah ………………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022 ………….......... diterima di kelas : …1………. (satu
    ……)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    27. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    IX. SISWA :
    1. Nama : Aqila Aurelia Putri………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan ………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 21-09-2013 ……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    X. ORANG TUA/WALI :
    7. Nama Orang Tua : Ayah : Deni Maulana …………...............................................
    Ibu : Siti Fadilatul
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua Solihat.............................................................
    : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    23.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : …………………………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : Alkhoeriyah …………………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022 ………….......... diterima di kelas : …1……. (satu…)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    28. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    XI. SISWA :
    1. Nama : Ari Rasyid Ibrahim…………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki ………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 25-03-2012………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    XII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Daud…………………………...............................................
    Ibu : Yulianti……………….............................................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    24.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : …………………………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : Alkhoeriyah
    ……………………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022 ………….......... diterima di kelas : …1………. (satu
    ………)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    29. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    XIII. SISWA :
    1. Nama : Arig Rofiqil Armaiyn………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI ……………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 03-10-2013……………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    XIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Kasdi………………...............................................
    Ibu : Sofiah………….............................................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    25.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : …………………………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : Alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022 ………….......... diterima di kelas : ……1…. (satu …)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    30. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    XV.SISWA :
    1. Nama : Deva Wijaya Putra …………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki ……………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 22-02-2014………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    XVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Dede Wijaya Adiwiguna…………...............................................
    Ibu : Eva Ernawati......................................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    26.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : …………………………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : Alkhoeriyah ………………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022 ………….......... diterima di kelas : …1……. (satu …)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    31. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    XVII. SISWA :
    1. Nama : Dias Angga Nursaputra………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki ………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 11-05-2012……………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    XVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Dodi Setiawan ……………...............................................
    Ibu : yoyoh .............................................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    27.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : …………………………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : Alkhoeriyah …………………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022 ………….......... diterima di kelas :……1…. (satu……)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    32. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    XIX. SISWA :
    1. Nama : Fabryzio Yaqhdan………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 15-09-2013……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    XX. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Dafitri…………...............................................
    Ibu : Tika Yoalnada Ferisca..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    28.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    33. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    XXI. SISWA :
    1. Nama : Fathin Azhylla Putri ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 27-08-2013……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    XXII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Irham Muhamad Naoval…………...............................................
    Ibu : Siska Anggraeni..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    29.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    34. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    XXIII. SISWA :
    1. Nama : Febriansyah Bahtiar………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 12-02-2014……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    XXIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Kunaepi Bahtiar ………...............................................
    Ibu : Aryani.............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    30.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    35. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    XXV. SISWA :
    1. Nama : Giri Gunawan………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 01-04-2013……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    XXVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Satim………...............................................
    Ibu : Ati Herniawati..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    31.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    36. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    XXVII. SISWA :
    1. Nama : Ibrahim Wisesa ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 14-02-2014……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    XXVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Aris Sugiyanto…………...............................................
    Ibu : Kuswati Mandarsari............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    32.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    37. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    XXIX. SISWA :
    1. Nama : Intan Aulia ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 03-07-2013……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    XXX. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Jaenudin …………...............................................
    Ibu : Nia Kurnia..........................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    33.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    38. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    XXXI. SISWA :
    1. Nama : Jenal Arip ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 24-05-2013……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    XXXII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Dede Uji…………...............................................
    Ibu : Nuryeti..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    34.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    39. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    XXXIII. SISWA :
    1. Nama : Keiko Alfathira………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Kota Bogor, 31-01-2014……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    XXXIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Tatang Soleh………...............................................
    Ibu : Nunung Nur Hasanah...........................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    35.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    40. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    XXXV. SISWA :
    1. Nama : Khafidz Taufiq Haidar……………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 07-05-2013……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    XXXVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Riha Nuryana…………...............................................
    Ibu : Rosita Lestari..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    36.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    41. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    XXXVII. SISWA :
    1. Nama : Luthfi Aqiel Hamdani………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 10-07-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    XXXVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Dadan Hamdani…………...............................................
    Ibu : Lia Marlia.............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    37.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    42. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    XXXIX. SISWA :
    1. Nama : Muhamad Galih Mubarok………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 19-05-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    XL. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Sarmin…...............................................
    Ibu : Dewi Puspitasari.............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    38.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    43. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    XLI. SISWA :
    1. Nama : Muhamad Zio Alfatih………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 22-02-2014……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    XLII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rodini…………...............................................
    Ibu : Indri Pratiwi Octaviani ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    39.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    44. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    XLIII. SISWA :
    1. Nama : Muhammad Haikal Alfarizky ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 28-03-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    XLIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Surjaya…………...............................................
    Ibu : Esih..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    40.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    45. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    XLV. SISWA :
    1. Nama : Muhammad Irsyad Ilham………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 29-04-2014……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    XLVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Toni Chaniago…………...............................................
    Ibu : Nurlela............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    41.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    46. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    XLVII. SISWA :
    1. Nama : Muhyidin ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 22-05-2013……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    XLVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Suharto…………...............................................
    Ibu : Maemunah..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    42.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    47. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    XLIX. SISWA :
    1. Nama : Naura Nadhifa Akmal………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 28-08-2013……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    L. ORANG TUA/WALI :
    7. Nama Orang Tua : Ayah : Yanto Suryanto…………...............................................
    Ibu : Yoyoh Siti Humaeroh.............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    43.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    48. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    LI. SISWA :
    1. Nama : Piere Nicholas Buhaba ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 28-08-2013……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    LII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Wawan Gunawan…………...............................................
    Ibu : Iyusnia..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    44.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    49. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    LIII. SISWA :
    1. Nama : Revina Aulia ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 15-10-2013……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    LIV.ORANG TUA/WALI :
    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rendi Septian…………...............................................
    Ibu : Windi Anggraeni ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    45.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    50. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    LV. SISWA :
    1. Nama : Riani Triayuni ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 24-04-2013……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    LVI.ORANG TUA/WALI :
    7. Nama Orang Tua : Ayah : Tata…………...............................................
    Ibu : Rohati..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : ………………………………Riani…………… Ibu :………………………........
    10. Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    46.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    51. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    LVII. SISWA :
    1. Nama : Riska Laila Putri ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 07-12-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    LVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Roni…………...............................................
    Ibu : Uang Komariah..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    47.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 5 juli 2022……………….......... diterima di kelas : ……1…….
    (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    52. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    LIX. SISWA :
    1. Nama : Risty Adinda………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 12-04-2014……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    LX. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Dadan Permana…………...............................................
    Ibu : Euis Susilawati..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    48.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    53. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    LXI. SISWA :
    1. Nama : Septian Ardiansyah ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 19-09-2013……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    LXII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Misda…………...............................................
    Ibu : Dewi Ratnasih..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    49.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    54. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    LXIII. SISWA :
    1. Nama : Sherene Aquila………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 15-06-2013……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    LXIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Toto Mulyana…………...............................................
    Ibu : Aisah Samsiah..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    50.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    55. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    LXV. SISWA :
    1. Nama : Sugih Mukti Maulana Hamdani………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 07-02-2013……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    LXVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Ade Hamdani…………...............................................
    Ibu : Ecin Kuraesin..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    51.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    56. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    LXVII. SISWA :
    1. Nama : Voetri Ayma Firdaos ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Kuta Bali, 30-07-2014……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    LXVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Aos Firdaos…………...............................................
    Ibu : Ati Yulianti..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    52.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    57. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    LXIX. SISWA :
    1. Nama : Winata Cahya Gumilang ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 10-05-2014……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    LXX. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rohadi…………...............................................
    Ibu : Uang Yayah Rokayah..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    53.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    58. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    LXXI. SISWA :
    1. Nama : Zahira Salsabila………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 10-03-2013……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    LXXII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Zaenal Arifin…………...............................................
    Ibu : Janah..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    54.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2022……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    59. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    LXXIII. SISWA :
    1. Nama : Adinda Fatimatus Syarifah ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 29-10-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    LXXIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Ahmad sholeh…………...............................................
    Ibu : Aini afifah..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    55.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    60. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    LXXV. SISWA :
    1. Nama : Achmad Fikri Pebriansyah ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 16-02-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    LXXVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Suwardi…………...............................................
    Ibu : Uang Hernawati..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    56.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    61. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................

    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :


    LXXVII. SISWA :
    1. Nama : Al Roziq Syahputra………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Serang , 16-09-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    LXXVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Syahril…………...............................................
    Ibu : Fitri Ningsih..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    57.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    62. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................

    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :


    LXXIX. SISWA :
    1. Nama : Amelia Putri ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 11-05-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 3 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    LXXX. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Ajum…………...............................................
    Ibu : Mariam..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    58.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    63. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    LXXXI. SISWA :
    1. Nama : Aufar Dzakir Arrafi………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 06-01-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    LXXXII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Taufiq Abdul Azis …………...............................................
    Ibu : Nita yunita..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    59.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    64. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................

    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :


    LXXXIII. SISWA :
    1. Nama : Azka Syabillylhaq Maulidy………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 09-02-2013……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    LXXXIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Hadi…………...............................................
    Ibu : Karyati..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    60.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    65. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................

    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :


    LXXXV. SISWA :
    1. Nama : Bagas Baskhara Kusuma ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 16-02-2013……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    LXXXVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Putu Eka Darmakusuma…………...............................................
    Ibu : Diah Ayu Lestari..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    61.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    66. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................

    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :


    LXXXVII. SISWA :
    1. Nama : Cinta Dwiniarti ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 14-09-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    LXXXVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Jona Somara…………...............................................
    Ibu : Kurniasih ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    62.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    67. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    LXXXIX. SISWA :
    1. Nama : Cintia Azahra Mediana ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 29-10-2013……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    XC. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Dadan Mediana…………...............................................
    Ibu : Dewi Rahmawati..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    63.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    68. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    XCI. SISWA :
    1. Nama : Citra Bunga Lestari ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 30-09-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    XCII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Nana Sutisna…………...............................................
    Ibu : Nurjanah..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    64.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    69. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    XCIII. SISWA :
    1. Nama : Dea Ramadhan ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 31-07-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    XCIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Mulyadi…………...............................................
    Ibu : Mimin Aminah..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    65.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    70. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    XCV. SISWA :
    1. Nama : Devina Bilqis Azzahra………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 18-10-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    XCVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Tarim Saepudin…………...............................................
    Ibu : Eka juhriah..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    66.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    71. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    XCVII. SISWA :
    1. Nama : Dika Maulana Ali………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 18-05-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    XCVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Tatang Sumantri………...............................................
    Ibu : Yulianti..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    67.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    72. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    XCIX. SISWA :
    1. Nama : Dimas Ananda ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 14-11-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    C. ORANG TUA/WALI :
    7. Nama Orang Tua : Ayah : Ndang Rusmana…………...............................................
    Ibu : Oyeh Rahayu..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    68.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    73. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CI. SISWA :
    1. Nama : Dzaki Hafizh Karyadi………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 30-05-2013……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 3 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Yadi Karyadi…………...............................................
    Ibu : Imas Mulyani ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    69.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    74. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CIII.SISWA :
    1. Nama : Egi Mulyana ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 21-02-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Dedi Mulhyana…………...............................................
    Ibu : Iyam..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    70.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    75. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CV.SISWA :
    1. Nama : Gilbram Muh Saputra ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 08-01-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Tatang Supriadi…………...............................................
    Ibu : Santi Kirnia...........................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    71.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    76. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CVII. SISWA :
    1. Nama : Giopani Perdiansyah ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 23-04-2013……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 3 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Herman Heryana…………...............................................
    Ibu : Wati..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    72.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    77. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CIX. SISWA :
    1. Nama : Jian Hermansyah………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 30-06-2013……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CX. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Eman…………...............................................
    Ibu : Nur Hasanah..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    73.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    78. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CXI. SISWA :
    1. Nama : Melani Wulandari ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang,07-06-2014……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CXII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Dudin Solatun Imadudin…………...............................................
    Ibu : Tita Kurnia..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    74.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    79. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CXIII. SISWA :
    1. Nama : Maleeka Octava Deas ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 30-10-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CXIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Dedi Suryadi…………...............................................
    Ibu :Astri Puji Lestari .............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    75.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    80. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CXV. SISWA :
    1. Nama : Muhamad Fadlan Ansori ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 10-07-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CXVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Reza Ramanda…………...............................................
    Ibu : Nurhasanah..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    76.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    81. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CXVII. SISWA :
    1. Nama : Muhammad Nurdiyansah………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Purwakarta, 02-12-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CXVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Kasro Bana…………...............................................
    Ibu : Aan Sumiati..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    77.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    82. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CXIX. SISWA :
    1. Nama : Muhamad Ramli………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 23-02-2013……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CXX. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Ade Kirawan…………...............................................
    Ibu : Ninda Aprilyani..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    78.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    83. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CXXI. SISWA :
    1. Nama : Muhamad Rizal ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 18-04-2013……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CXXII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Endang Dahlan…………...............................................
    Ibu : Nia Kurnia..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    79.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    84. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CXXIII. SISWA :
    1. Nama : Muhamad Rizki Putra ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 04-03-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CXXIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Andi Togiri…………...............................................
    Ibu : Nining..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    80.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    85. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CXXV. SISWA :
    1. Nama : Muhamad Haris Juliansyah………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 17-07-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CXXVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Yadi…………...............................................
    Ibu : Elah Hayati..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    81.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    86. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CXXVII. SISWA :
    1. Nama : Muhammad Saepul Bahri ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 13-12-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CXXVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Dede Saefullah aziz…………...............................................
    Ibu : Lisna Komalasari..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    82.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    87. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CXXIX. SISWA :
    1. Nama : Nada Rindu Ishara………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 17-05-2013……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CXXX. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rusmana…………...............................................
    Ibu : Iklima Siti Hawa..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    83.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    88. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CXXXI. SISWA :
    1. Nama : Nafisa Azzahra………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 05-06-2013……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 3 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CXXXII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rusdi…………...............................................
    Ibu : Rusdi Esih..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    84.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    89. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CXXXIII. SISWA :
    1. Nama : Naswa Nada Safitri ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Kab Semarang, 17-08-2012………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CXXXIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Sumarno…………...............................................
    Ibu : Andriatitin..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    85.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    90. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CXXXV. SISWA :
    1. Nama : Noviyanti ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 30-11-2010……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CXXXVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Sakim…………...............................................
    Ibu : Wati..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    86.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    91. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CXXXVII. SISWA :
    1. Nama : Putri ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 17-07-2014……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CXXXVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rasum…………...............................................
    Ibu : Eeng..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    87.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    92. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CXXXIX. SISWA :
    1. Nama : Putri kartini ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 09-04-2013……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CXL. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Pandi Purwoko…………...............................................
    Ibu : Rukiah..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    88.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    93. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CXLI. SISWA :
    1. Nama : Reza Attar Mahda………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 28-11-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CXLII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Muhamad Yusup…………...............................................
    Ibu : Ida Farida..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    89.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    94. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CXLIII. SISWA :
    1. Nama : Rizki Maulana ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 10-03-20121……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CXLIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Casmadi…………...............................................
    Ibu : ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    90.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    95. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CXLV. SISWA :
    1. Nama : Rizky Radhitya ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 24-12-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CXLVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Herman Komara…………...............................................
    Ibu : Susilawati ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    91.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    96. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CXLVII. SISWA :
    1. Nama : Salsa Sabila Alfiani………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 09-06-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CXLVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Sunarya…………...............................................
    Ibu : Imas Alfiani..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    92.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    97. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CXLIX. SISWA :
    1. Nama : Sarah Cordelia ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta , 04-10-2010……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CL. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : …………...............................................
    Ibu : pinah..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    93.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    98. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CLI. SISWA :
    1. Nama : Shulton Setiyana………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 10-09-2013……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CLII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Deden Hidayat…………...............................................
    Ibu : Siti Haroh..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    94.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    99. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CLIII. SISWA :
    1. Nama : Siti Rukiyah ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 24-08-2013……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 4 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CLIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Wawas…………...............................................
    Ibu : Suhani..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    95.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    100. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CLV. SISWA :
    1. Nama : Sri Anjani Pratiwi ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 27-03-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 4 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CLVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Darwi…………...............................................
    Ibu : Endeh..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    96.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    101. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CLVII. SISWA :
    1. Nama : Syafira ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang,……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CLVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : …………...............................................
    Ibu : ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    97.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    102. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CLIX. SISWA :
    1. Nama : Talitha Syifa Zhafirah………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 11-07-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CLX. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Kiki Rizki…………...............................................
    Ibu : Awang Karti..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    98.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    103. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CLXI. SISWA :
    1. Nama : Tati Karyati ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 17-04-2013……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CLXII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Wahyu…………...............................................
    Ibu : Siti Masitoh..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    99.No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    104. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CLXIII. SISWA :
    1. Nama : Tia Amelia ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 24-05-2013……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CLXIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Yasin…………...............................................
    Ibu : Siti Qomariah..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    100. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    105. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CLXV. SISWA :
    1. Nama : Valdinan Santoso………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 11-03-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CLXVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Andi Santoso…………...............................................
    Ibu : Karnasih.............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    101. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    106. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CLXVII. SISWA :
    1. Nama : Widia Putri oktaviani ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 20-10-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CLXVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Saepudin………...............................................
    Ibu : Kokom Komalasari ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    102. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    107. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CLXIX. SISWA :
    1. Nama : Regina Zivana Azahra Putri ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 19-07-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CLXX. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Supriyadi…………...............................................
    Ibu : Novia Sari..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    103. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    108. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CLXXI. SISWA :
    1. Nama : Muhammad Rijki………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 19-1-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 3 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CLXXII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Aim…………...............................................
    Ibu : Wiwi Widianingsih..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    104. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    109. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CLXXIII. SISWA :
    1. Nama : Deniz Dahabbi ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta , 21-05-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CLXXIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Purnomo…………...............................................
    Ibu : Yayu Kusniah..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    105. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    110. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CLXXV. SISWA :
    1. Nama : Dika Rizkika Taufik………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CLXXVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    106. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    111. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CLXXVII. SISWA :
    1. Nama : Maulidya Febriyanti………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 23-02-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CLXXVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Maman Suparman…………...............................................
    Ibu : Ucu Okta Widuri ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    107. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2021……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    112. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CLXXIX. SISWA :
    1. Nama : Adelia Syahvira ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CLXXX. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : …………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    108. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    113. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CLXXXI. SISWA :
    1. Nama : Ahmad Abdullah ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 13-05-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CLXXXII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Arim …………...............................................
    Ibu : Rohaeni ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    109. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    114. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CLXXXIII. SISWA :
    1. Nama : Alin Malika Teilaksana………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CLXXXIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : …………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    110. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    115. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CLXXXV. SISWA :
    1. Nama : Aliza Ramadhania ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 25-07-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CLXXXVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Endang Karyana…………...............................................
    Ibu : Neni Hasanah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    111. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    116. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CLXXXVII. SISWA :
    1. Nama : Avril Priska Putri ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 14-04-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CLXXXVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Toto Mulyana…………...............................................
    Ibu : Aisah Samsiah..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    112. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    117. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CLXXXIX. SISWA :
    1. Nama : Bunga Dahlia ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CXC. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : …………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    113. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    118. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CXCI. SISWA :
    1. Nama : Dammam Abdurahim………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CXCII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : …………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    114. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    119. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CXCIII. SISWA :
    1. Nama : Dewi Nurmala ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 17-02-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CXCIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Sudrajat…………...............................................
    Ibu : Alimah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    115. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    120. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CXCV. SISWA :
    1. Nama : Diki Afriyana ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 27-04-2013……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CXCVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Cawa…………...............................................
    Ibu : Edoh Jubaedah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    116. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    121. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CXCVII. SISWA :
    1. Nama : Dzakira Talita Zahra………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 01-03-2013……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CXCVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : H. Oyo Sunaryo…………...............................................
    Ibu : Hj. Nawiyah..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    117. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    122. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CXCIX. SISWA :
    1. Nama : Galang Yogaswara ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 27-03-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CC. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Yogi Yogaswara…………...............................................
    Ibu : Juwitasari.............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    118. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    123. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCI.SISWA :
    1. Nama : Hilwa Fitria Hendrawan ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 31-08-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Hendra Hendrawan…………...............................................
    Ibu : Tita Kartika..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    119. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    124. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCIII. SISWA :
    1. Nama : Ilham Rofi’iy ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 07-12-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Nurali…………...............................................
    Ibu Tutik Handayani..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    120. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    125. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCV. SISWA :
    1. Nama : Illho Supraptono ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 06-06-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Udin Engko…………...............................................
    Ibu : Wartini..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    121. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    126. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCVII. SISWA :
    1. Nama : Layya Yuniar Anggraeni ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    122. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    127. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCIX. SISWA :
    1. Nama : Lilis ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 23-12-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCX. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Jodang…………...............................................
    Ibu : Warsem ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    123. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    128. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCXI. SISWA :
    1. Nama : Maizan Fadlah Hanifah ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCXII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : …………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    124. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    129. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCXIII. SISWA :
    1. Nama : Muhamad Rifki ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCXIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : …………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    125. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    130. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCXV. SISWA :
    1. Nama : Muhammad Jaenudin Nur Gamar ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-05-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCXVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Nana Rodiana…………...............................................
    Ibu : Yayah Umayah..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    126. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    131. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCXVII. SISWA :
    1. Nama : Muhammad Nollan Dwanna ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 0……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCXVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    127. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    132. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCXIX. SISWA :
    1. Nama : Nadya Novarica Alzahra ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCXX. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    128. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    133. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCXXI. SISWA :
    1. Nama : Nahda Akmarina Alzara………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 27-12-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCXXII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Asep Sutisna…………...............................................
    Ibu : Neni Anggraeni ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    129. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    134. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCXXIII. SISWA :
    1. Nama : Nanda Septia ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCXXIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    130. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    135. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCXXV. SISWA :
    1. Nama : Natasya Cantika ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCXXVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    131. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    136. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCXXVII. SISWA :
    1. Nama : Naura Assyabiya Hasna ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 15-07-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCXXVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Haris…………...............................................
    Ibu : Siti Umayah..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    132. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    137. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCXXIX. SISWA :
    1. Nama : Ridwan Aditiya………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCXXX. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : …………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    133. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    138. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCXXXI. SISWA :
    1. Nama : Rizky Ahmad Fauzy ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCXXXII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : …………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    134. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    139. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCXXXIII. SISWA :
    1. Nama : Salsa Maulida ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 07-02-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCXXXIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Komarudin…………...............................................
    Ibu : Yayah Komariyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    135. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    140. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCXXXV. SISWA :
    1. Nama : Seli Suryati ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 14-06-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCXXXVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Surya …………...............................................
    Ibu : Satiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    136. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    141. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCXXXVII. SISWA :
    1. Nama : Shaqeela Abira Zivana ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 08-12-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCXXXVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Samsudin…………...............................................
    Ibu : Kiki Aryani ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    137. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    142. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCXXXIX. SISWA :
    1. Nama : Siti Hai ah Laelatusadiah ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 03-06-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCXL. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Wahyu Hidayat…………...............................................
    Ibu : Imas Sumarni ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    138. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    143. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCXLI. SISWA :
    1. Nama : Siti Jubaedah ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 14-01-2013……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCXLII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Jaenudin…………...............................................
    Ibu : Yanti ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    139. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    144. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCXLIII. SISWA :
    1. Nama : Syifa Azzahra ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 06-12-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCXLIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : ………...............................................
    Ibu : Halimah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    140. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    145. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCXLV. SISWA :
    1. Nama : Teguh Maulana ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 31-03-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCXLVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : …………...............................................
    Ibu : Yopi ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    141. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    146. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCXLVII. SISWA :
    1. Nama : Zahira Rachmaeeda ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCXLVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    142. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    147. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCXLIX. SISWA :
    1. Nama : Zulfikar Sofyan ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 06-06-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCL. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Yayan Sopian…………...............................................
    Ibu : Iis Suminar ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    143. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    148. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCLI. SISWA :
    1. Nama : Aliska Silva Aulia ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCLII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    144. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    149. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCLIII. SISWA :
    1. Nama : Avisa Charis Edgina ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCLIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    145. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2020……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    150. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCLV. SISWA :
    1. Nama : Aditya Muhamad Rozak ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 29-01-2010……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCLVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Ndang Rozak…………...............................................
    Ibu : Kokom Komariah..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    146. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    151. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................

    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :


    CCLVII. SISWA :
    1. Nama : Aditya Ahmad Alfauzy ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 05-06-2010……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCLVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Gugun Adi Gunawan…………...............................................
    12. Nama Wali : Ibu
    ……………………………………………………………………………………...........
    : Nurhayati ..............................................
    Cap tiga jari kiri 13.Pendidikan
    8. Pekerjaan Orang
    Wali Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. 14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........

    Pekerjaan Orang TUa III. MASUK MADRASAH INI :


    : Ayah : 16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    …………………………………………… Ibu :………………………........ 10. Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :
    ………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    147. No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    c. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    152. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCLIX. SISWA :
    1. Nama : Afifatul Adnan………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 18-12-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 3 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCLX. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Uan…………...............................................
    Ibu : Hasanah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    148. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    153. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCLXI. SISWA :
    1. Nama : Ahmad Hoerudin ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 20-02-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCLXII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Hasan…………...............................................
    Ibu : Masitoh ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    149. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    154. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCLXIII. SISWA :
    1. Nama : Ahmad Kamil Alghani ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 19-06-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 3 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCLXIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Salim Ateng…………...............................................
    Ibu : Tria Apriani ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    150. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    155. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCLXV. SISWA :
    1. Nama : Amanda Muhamad Farid ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 15-12-2010……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCLXVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Refdi Ardiansyah…………...............................................
    Ibu : Maiyuni ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    151. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    156. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCLXVII. SISWA :
    1. Nama : Anggi Ardiansyah Meida ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-20……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCLXVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    152. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    157. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCLXIX. SISWA :
    1. Nama : Arya Alfath Novdiyanasyah ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 25-11-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCLXX. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Heri Herdiyana…………...............................................
    Ibu : Nanah Risnawati ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    153. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    158. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCLXXI. SISWA :
    1. Nama : Biyan Abi Ibrahim ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-20……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCLXXII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    154. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    159. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCLXXIII. SISWA :
    1. Nama : Dini Islami Nurjanah ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 19-08-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCLXXIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Winta…………...............................................
    Ibu : Rasjem ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    155. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    160. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCLXXV. SISWA :
    1. Nama : Faiq Adethya ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCLXXVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    156. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    161. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCLXXVII. SISWA :
    1. Nama : Gigis Akbar Efendi………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-20……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCLXXVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    157. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    162. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCLXXIX. SISWA :
    1. Nama : Gilang Marsit ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 14-03-2010……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 3 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCLXXX. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Samin…………...............................................
    Ibu : Tamih ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    158. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    163. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCLXXXI. SISWA :
    1. Nama : Haikal Azriel Gusselvano ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 28-06-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCLXXXII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : …………...............................................
    Ibu : Selly Putri Selpiyani..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    159. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    164. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCLXXXIII. SISWA :
    1. Nama : Hoirul Insan Albantani………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-20……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCLXXXIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    160. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    165. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCLXXXV. SISWA :
    1. Nama : Indah Damayanti ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCLXXXVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    161. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    166. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCLXXXVII. SISWA :
    1. Nama : Jamaludin ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 15-10-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCLXXXVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Ade…………...............................................
    Ibu : Indah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    162. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    167. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCLXXXIX. SISWA :
    1. Nama : Kamelia Putri ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCXC. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    163. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    168. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCXCI. SISWA :
    1. Nama : Lila Novriani ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 10-11-2010……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCXCII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Didin Wahyudin…………...............................................
    Ibu : Dedeh ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    164. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    169. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCXCIII. SISWA :
    1. Nama : Luthfi Assyifa Adisetia ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 27-09-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCXCIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Agus Komar Adisetia…………...............................................
    Ibu : Nelita Anggraeni ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    165. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    170. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCXCV. SISWA :
    1. Nama : Muhamad Nur Pajri………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCXCVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    166. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    171. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCXCVII. SISWA :
    1. Nama : Nadya Noviana ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Banjar , 18-11-2010……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCXCVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahamat Hidayat…………...............................................
    Ibu : Sumirah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    167. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    172. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCXCIX. SISWA :
    1. Nama : Nurdilla Shefty ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 08-02-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCC. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Usep Sumarna…………...............................................
    Ibu : Ati Nurhayati ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    168. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    173. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCI. SISWA :
    1. Nama : Nurussyifa Maulida………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 27-01-2012……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Nur Abidin…………...............................................
    Ibu : Susiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    169. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    174. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCIII. SISWA :
    1. Nama : Rahmatussyifa Romadona ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    170. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    175. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCV. SISWA :
    1. Nama : Rendi Tristian Juliano ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Majalengka, 01-07-2010……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Utis Sutrisno…………...............................................
    Ibu : Rindi Antika ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    171. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    176. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCVII. SISWA :
    1. Nama : Risma Amalia ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    172. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    177. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCIX. SISWA :
    1. Nama : Rivaldi Barokah ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 31-10-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCX. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Edi…………...............................................
    Ibu : Sukarsih ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    173. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    178. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCXI. SISWA :
    1. Nama : Sahid Alfian Maulana ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCXII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    174. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    179. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCXIII. SISWA :
    1. Nama : Slama Nadine Putri Padilah ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 10-06-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCXIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Saepul Padilah…………...............................................
    Ibu : Alamanda Khartin ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    175. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    180. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................

    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :


    CCCXV. SISWA :
    1. Nama : Sanih Agustin ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 02-08-2009……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCXVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Nukri…………...............................................
    Ibu : Nenah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    9.
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    Pekerjaan Orang TUa
    : Ayah :
    III. MASUK MADRASAH INI :
    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    …………………………………………… Ibu :………………………........ 10. Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :
    ………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    176. No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    c. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    181. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCXVII. SISWA :
    1. Nama : Selidianti ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 22-05-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCXVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah Agus …………...............................................
    Ibu : Iroh ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    177. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    182. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCXIX. SISWA :
    1. Nama : Shazkia Putri Suryana ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 13-01-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCXX. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rudi Suryana …………...............................................
    Ibu : Wiwin Pratiwi ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    178. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    183. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCXXI. SISWA :
    1. Nama : Shopian Padhilah ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 26-04-2010……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCXXII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahman…………...............................................
    Ibu : Karyati ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    179. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    184. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCXXIII. SISWA :
    1. Nama : Silvya Muhockta ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 18-10-2010……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCXXIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Muhidin…………...............................................
    Ibu : Yanti ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    180. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    185. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCXXV. SISWA :
    1. Nama : Silvia Khaerani ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 26-06-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 3 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCXXVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : H. Dede Suryadi…………...............................................
    Ibu : Hj. Saadah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    181. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    186. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCXXVII. SISWA :
    1. Nama : Syafira Meitania ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCXXVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    182. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    187. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCXXIX. SISWA :
    1. Nama : Winingsih………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2010……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 3 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCXXX. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Karwan…………...............................................
    Ibu : Lasmi Lesmana ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    183. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    188. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCXXXI. SISWA :
    1. Nama : yunita ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCXXXII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    184. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    189. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCXXXIII. SISWA :
    1. Nama : Yusuf Algibran………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 02-03-2010……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 3 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCXXXIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Ratim Amikha…………...............................................
    Ibu : Ati Sulastri ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    185. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    190. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCXXXV. SISWA :
    1. Nama : Fathir Noer Akhsan Firdaos ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 18-11-2009……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCXXXVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Aos Firdaos…………...............................................
    Ibu : Ati yulianti ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    186. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    191. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCXXXVII. SISWA :
    1. Nama : Manda Muhammad Farid ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCXXXVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Jamaludin …………...............................................
    Ibu : Teti Haryati ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    187. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2019……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    192. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCXXXIX. SISWA :
    1. Nama : Abdullah Khairul Azam ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 27-06-2010……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCXL. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Asep Mulyana…………...............................................
    Ibu : Ika Kartika ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    188. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    193. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCXLI. SISWA :
    1. Nama : Aditia Faturohman ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 05-11-2009……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCXLII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Maman Nurohman…………...............................................
    Ibu : Engkus Kusmayati ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    189. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    194. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCXLIII. SISWA :
    1. Nama : Aira Salsabila ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 16-11-2010……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCXLIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Ripki Gunawan…………...............................................
    Ibu : Siti Suaibah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    190. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    195. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCXLV. SISWA :
    1. Nama : Aji Ramadan ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCXLVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    191. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    196. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCXLVII. SISWA :
    1. Nama : Aldi Ardiansyah ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 24-11-2010……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCXLVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Syamsudin…………...............................................
    Ibu : Nurlela ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    192. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    197. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCXLIX. SISWA :
    1. Nama : Aliya Putri ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 07-06-2010……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCL. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Lukman …………...............................................
    Ibu : Dian Anggraeni ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    193. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    198. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCLI. SISWA :
    1. Nama : Andra Mulyana ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCLII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    194. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    199. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCLIII. SISWA :
    1. Nama : Andri Ramadhan ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCLIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    195. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    200. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCLV. SISWA :
    1. Nama : Anindita Khairani Zhahira ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCLVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    196. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    201. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCLVII. SISWA :
    1. Nama : Anita Rosmaya ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 23-10-2010……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCLVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Niki Usnalupi…………...............................................
    Ibu : Lastri..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    197. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    202. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................

    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :


    CCCLIX. SISWA :
    1. Nama : Badai Langit Semesta………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 12-05-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCLX. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Nana Sukarna…………...............................................
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    Ibu : Herni Puspitasari ..............................................
    Cap tiga jari kiri 13.Pendidikan
    8. Pekerjaan Orang
    Wali Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. 14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........

    Pekerjaan Orang TUa III. MASUK MADRASAH INI :


    : Ayah : 16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    …………………………………………… Ibu :………………………........ 10. Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :
    ………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    198. No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    c. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    203. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCLXI. SISWA :
    1. Nama : Bunga Rahayu Tia Ivanka ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCLXII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    199. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    204. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCLXIII. SISWA :
    1. Nama : Dadan Budi Darmawan ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCLXIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    200. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    205. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCLXV. SISWA :
    1. Nama : Dessriyani Rizkia Putri ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCLXVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    201. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    206. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCLXVII. SISWA :
    1. Nama : Fahd Reezy Ramadhan M ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCLXVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    202. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    207. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCLXIX. SISWA :
    1. Nama : Faris Alhasby ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCLXX. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    203. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    208. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCLXXI. SISWA :
    1. Nama : Febriansyah ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 21-02-2009……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCLXXII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Efendi…………...............................................
    Ibu : Acih Suwarsih ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    204. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    209. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCLXXIII. SISWA :
    1. Nama : Gugun Bustanul Arifin ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 20-11-2009……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCLXXIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Budi Hermawan…………...............................................
    Ibu : Ida Nurlia ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    205. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    210. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCLXXV. SISWA :
    1. Nama : Ica Fitri Nuraini ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 03-10-2009……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 5 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCLXXVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Kartim…………...............................................
    Ibu : Natih ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    206. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    211. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCLXXVII. SISWA :
    1. Nama : Irna Yanti ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-05-2009……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCLXXVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Endang Heryana…………...............................................
    Ibu : Ami ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    207. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    212. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCLXXIX. SISWA :
    1. Nama : Kamila Fitriyani ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 18-09-2009……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCLXXX. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Karyadi…………...............................................
    Ibu : Nia Pertiwi ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    208. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    213. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCLXXXI. SISWA :
    1. Nama : Keyla Aspahany ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 30-01-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCLXXXII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Dedi Ruspiadi…………...............................................
    Ibu : Kurnia ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    209. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    214. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCLXXXIII. SISWA :
    1. Nama : Mesya Ramadani………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCLXXXIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    210. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    215. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCLXXXV. SISWA :
    1. Nama : Muhaimin Abdul Rokib………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , -09-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCLXXXVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    211. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    216. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCLXXXVII. SISWA :
    1. Nama : Muhamad Fachri ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 19-01-2010……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCLXXXVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Fachrudin…………...............................................
    Ibu : Rantih Purwantih ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    212. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    217. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCLXXXIX. SISWA :
    1. Nama : Muhamad Haikal Faizan………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCXC. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    213. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    218. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCXCI. SISWA :
    1. Nama : Muhamad Irfan Fauzan ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCXCII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    214. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    219. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCXCIII. SISWA :
    1. Nama : Muhamad Madani ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 26-10-2010……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 3 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCXCIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Muslim…………...............................................
    Ibu : Diyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    215. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    220. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCXCV. SISWA :
    1. Nama : Muhamad Rizki Fadilah ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCXCVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    216. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    221. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCXCVII. SISWA :
    1. Nama : Muhamad Fajrul Farid………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CCCXCVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    217. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    222. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CCCXCIX. SISWA :
    1. Nama : Muhammad Hanif Ja’far Siddiq ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 14-04-2011……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CD.ORANG TUA/WALI :
    7. Nama Orang Tua : Ayah : Surya Sutisna…………...............................................
    Ibu : Sunarti ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    218. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    223. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDI. SISWA :
    1. Nama : Mustika Cinta Wulandari ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    219. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    224. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDIII. SISWA :
    1. Nama : Nayla Dinia Mita ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 23-08-2009……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Wasdi …………...............................................
    Ibu : Nani ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    220. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    225. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDV. SISWA :
    1. Nama : Nindia Rizkiandhini ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 09-07-2010……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Cecep Supriadi…………...............................................
    Ibu : Yanti Mardiansari ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    221. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    226. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDVII. SISWA :
    1. Nama : Nurya Ramadani Putri ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 30-08-2010……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : …………...............................................
    Ibu : Nuretin ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    222. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    227. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDIX. SISWA :
    1. Nama : Qisthy Hawra Azzahra………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 06-12-2010……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDX. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Hendang…………...............................................
    Ibu : Peni Krisandi Hidayat ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    223. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    228. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDXI. SISWA :
    1. Nama : Raffi Dwi Nurjati ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDXII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    224. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    229. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDXIII. SISWA :
    1. Nama : Rangga Aditiya Putra ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDXIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    225. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    230. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDXV. SISWA :
    1. Nama : Ratna Rismayanti ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 16-12-2010……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDXVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rusdi…………...............................................
    Ibu : Ersih ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    226. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    231. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDXVII. SISWA :
    1. Nama : Ridwan ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDXVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    227. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    232. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................

    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :


    CDXIX. SISWA :
    1. Nama : Riska Aulia ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-11-2010……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDXX. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Titon Handoko…………...............................................
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    Ibu : Rohyati ..............................................
    Cap tiga jari kiri 13.Pendidikan
    8. Pekerjaan Orang
    Wali Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. 14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........

    Pekerjaan Orang TUa III. MASUK MADRASAH INI :


    : Ayah : 16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    …………………………………………… Ibu :………………………........ 10. Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :
    ………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    228. No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    c. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    233. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................

    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :


    CDXXI. SISWA :
    1. Nama : Salwa Azkia Aulia Rohmah ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDXXII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    229. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    234. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................

    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :


    CDXXIII. SISWA :
    1. Nama : Shinta Dwi Suryani ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta , 17-10-2009……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 2 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDXXIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Ruhyani…………...............................................
    Ibu : Dianti ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    230. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    235. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................

    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :


    CDXXV. SISWA :
    1. Nama : Sigit Alhabsiy ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDXXVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    231. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    236. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................

    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :


    CDXXVII. SISWA :
    1. Nama : Suci Ramadhani………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 14-09-2009……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDXXVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Kasum Suryadi…………...............................................
    Ibu : Nani Indriani ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    232. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    237. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................

    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :


    CDXXIX. SISWA :
    1. Nama : Violinica Isnapraidha ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 05-01-2010……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 3 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDXXX. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Idrus Indirwan…………...............................................
    Ibu : Nurhasanah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    233. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    238. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................

    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :


    CDXXXI. SISWA :
    1. Nama : Yanti ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 25-02-2010……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDXXXII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : …………...............................................
    Ibu : Carti ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    234. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    239. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................

    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :


    CDXXXIII. SISWA :
    1. Nama : Zarah Ayu Trisnawati………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDXXXIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    235. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    240. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................

    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :


    CDXXXV. SISWA :
    1. Nama : Zulfa Ulumiah ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDXXXVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    13. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    9.
    15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........

    Pekerjaan Orang TUa III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10. Agama : Ayah :
    …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    236. No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    c. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    241. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................

    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :


    CDXXXVII. SISWA :
    1. Nama : Iwan Efendi ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDXXXVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    237. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    242. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................

    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :


    CDXXXIX. SISWA :
    1. Nama : Surya Prebu Widoyo ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDXL. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    238. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    243. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................

    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :


    CDXLI. SISWA :
    1. Nama : Ghefira Nurfatimah ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Perempuan …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 23-04-2010……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : 1 ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDXLII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Noval Sigit…………...............................................
    Ibu : Khotiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    239. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2018……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    244. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDXLIII. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDXLIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    240. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    245. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDXLV. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDXLVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    241. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    246. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDXLVII. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDXLVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    242. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    247. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDXLIX. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDL. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    243. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    248. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDLI. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDLII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    244. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    249. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDLIII. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDLIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    245. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    250. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDLV. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDLVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    246. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    251. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDLVII. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDLVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    247. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    252. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDLIX. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDLX. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    248. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    253. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDLXI. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDLXII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    249. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    254. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDLXIII. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDLXIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    250. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    255. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDLXV. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDLXVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    251. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    256. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDLXVII. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDLXVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    252. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    257. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDLXIX. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDLXX. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    253. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    258. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDLXXI. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDLXXII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    254. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    259. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDLXXIII. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDLXXIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    255. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    260. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDLXXV. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDLXXVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    256. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    261. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDLXXVII. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDLXXVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    257. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    262. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDLXXIX. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDLXXX. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    258. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    263. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDLXXXI. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDLXXXII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    259. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    264. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDLXXXIII. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDLXXXIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    260. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    265. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDLXXXV. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDLXXXVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    261. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    266. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDLXXXVII. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDLXXXVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    262. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    267. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDLXXXIX. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDXC. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    263. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    268. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDXCI. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDXCII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    264. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    269. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDXCIII. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDXCIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    265. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    270. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDXCV. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDXCVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    266. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    271. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDXCVII. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    CDXCVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    267. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    272. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    CDXCIX. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    D. ORANG TUA/WALI :
    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    268. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    273. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    DI. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    DII.ORANG TUA/WALI :
    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    269. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    274. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    DIII. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    DIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    270. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    275. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    DV. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    DVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    271. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    276. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    DVII. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    DVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    272. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    277. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    DIX. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    DX.ORANG TUA/WALI :
    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    273. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    278. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    DXI. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    DXII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    274. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    279. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    DXIII. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    DXIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    275. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    280. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    DXV. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    DXVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    276. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    281. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    DXVII. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    DXVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    277. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    282. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    DXIX. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    DXX. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    278. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    283. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    DXXI. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    DXXII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    279. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    284. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    DXXIII. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    DXXIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    280. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    285. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    DXXV. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    DXXVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    281. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    286. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    DXXVII. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    DXXVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    282. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    287. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    DXXIX. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    DXXX. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    283. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    288. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    DXXXI. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    DXXXII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    284. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    289. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    DXXXIII. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    DXXXIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    285. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    290. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    DXXXV. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    DXXXVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    286. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    291. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    DXXXVII. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    DXXXVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    287. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    292. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    DXXXIX. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    DXL. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    288. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    293. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    DXLI. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    DXLII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    289. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    294. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    DXLIII. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    DXLIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    290. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    295. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    DXLV. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    DXLVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    291. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    296. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    DXLVII. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    DXLVIII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    292. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    297. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    DXLIX. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    DL. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    293. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    298. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    DLI.SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    DLII. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    294. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    299. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    DLIII. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    DLIV. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    295. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    300. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    NO. INDUK SISWA MADRASAH : NO. INDUK SISWA NASIONAL :
    DLV. SISWA :
    1. Nama : ………………………………………………………………...........
    2. Jenis Kelamin : Laki-laki …………………………………………………………………………...........
    3. Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang , 04-09-2……………………………………………………………………...........
    4. Anak Ke : ……………………………………………………………………………………...........
    5. Jumlah Saudara : Kandung : ……………………………………………………………..........…orang
    Foto Tiri : ………………….………………………………………….........…orang
    3x4 6. Alamat : ……………………………………………………………………………………...........

    DLVI. ORANG TUA/WALI :


    7. Nama Orang Tua : Ayah : Rahmat Taufik…………...............................................
    Ibu : Rowiyah ..............................................
    Cap tiga jari kiri 8. Pendidikan Orang Tua : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    9. Pekerjaan Orang TUa : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........ 10.
    Agama : Ayah : …………………………………………… Ibu :………………………........
    11. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………...........
    12. Nama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    296. No. Induk13. Siswa Madrasah/Sekolah Asal : Alkhoeriyah …………………………………………………...............
    Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    c. Tentang
    14. Agama Wali : ……………………………………………………………………………………...........
    : ........
    ..... 15. Alamat Wali : ……………………………………………………………………………………........... .......................
    ..... Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………........... ......

    III. MASUK MADRASAH INI :


    16. Dari Madrasah/Sekolah : alkhoeriyah ……………………………………………………………...........
    17. Tanggal : 16 juli 2017……………….......... diterima di kelas : ……1……. (satu)
    18. Surat Pindah : ……………………………………………………………………………………...........
    Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    d. Tentang : ............................................... Nomor : ............................................. Tanggal : .......................................
    301. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
    a. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................
    b. .............................................................................. di .............................................. Tanggal : .......................................

    VIII. Catatan :
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .......................................................................................................................................................................................................
    .............................................
    .........................................................................................................................................................

    Anda mungkin juga menyukai