REGISTRASI PESERTA DIDIK

GERAKAN PRAMUKA GUGUS DEPAN 11.005

PANGKALAN SD NEGERI SUKAJADI

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………….

2. Nama Panggilan : ………………………………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………….
4. Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………….
5. Agama : ………………………………………………………………………………….
6. Nama Orang Tua / Wali : ………………………………………………………………………………….
7. Pekerjaan Orang Tua / Wali : ………………………………………………………………………………....
8. Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
9. Anak Ke- : ………………………………………………………………………………….
10. Jumlah saudara kandung : ………………………………………………………………………………….
11. Golongan Darah : ………………………………………………………………………………….
12. Hobi : ………………………………………………………………………………….
13. Bakat : ………………………………………………………………………………….
14. Pengalaman Kepramukaan : ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
15. Riwayat Kesehatan : ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
16. Bahasa yang dikuasai : ………………………………………………………………………………….

Sukajadi, ………………………………………….
Peserta Didik
Sukajadi, Juli 20

Kepada Yth.
Gugusdepan SDN Sukajadi
Di
Tempat

Dengan Hormat

Perkenankanlah dengan ini kami mempercayakan kepada saudara, anak kami bernama
…………………………………….. usia …… tahun untuk mengikuti Pendidikan kepramukaan
dan menjadi anggota Gerakan Pramuka Gugusdepan yang saudara pimpin.
Bersama ini kami kami lampirkan formulir pendaftaran , disertai kesanggupan kami untuk
membayar iuran sebesar Rp. 5.000,00 setiap Bulan.
Atas kesediaan Saudara menerima anak kami, kami menyampaikan ucapan terima kasih.

Hormat Kami
Orang Tua/Wali

…………………………