FORMULIR PENDAFTARAN PENGURUS

GERAKAN PRAMUKA

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………

2. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………

3. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………………………………

4. Agama : ………………………………………………………………………………………………………………………

5. Nama Orang Tua / Wali : ………………………………………………………………………………………………………………………

6. Pekerjaan Orang Tua / Wali : ………………………………………………………………………………………………………………………

7. Agama Orang Tua / Wali : ………………………………………………………………………………………………………………………

8. Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………………………………

9. Nomor Telepon / HP : ………………………………………………………………………………………………………………………

10. Anak ke : Jumlah Saudara:

Pa..... orang, Pi.......orang
11. Golongan Darah : ………………………………………………………………………………………………………………………

12. Sekolah Asal : ………………………………………………………………………………………………………………………

13. Bakat dan Hobby : ………………………………………………………………………………………………………………………

14. Hal – hal yang perlu diperhatikan

( kebiasaan, kesehatan, bahasa yang dikuasai dan lain – lain )
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
15. Pengalaman dalam kepramukaan : Tahun............................. sebagai................................
Tahun............................. sebagai................................
Tahun............................. sebagai................................
16. Lain – lain
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................

Mengetahui / Menyetujui : Gunung Putri,.......................... 20

Orang Tua / Wali peserta didik, Yang membuat pernyataan,

……………………………………………..
……………………………………………..
 FORMULIR PENDAFTARAN PENGURUS
GERAKAN PRAMUKA

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………

2. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………

3. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………………………………

4. Agama : ………………………………………………………………………………………………………………………

5. Nama Orang Tua / Wali : ………………………………………………………………………………………………………………………

6. Pekerjaan Orang Tua / Wali : ………………………………………………………………………………………………………………………

7. Agama Orang Tua / Wali : ………………………………………………………………………………………………………………………

8. Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………………………………

9. Nomor Telepon / HP : ………………………………………………………………………………………………………………………

10. Anak ke : Jumlah Saudara:

Pa..... orang, Pi.......orang
11. Golongan Darah : ………………………………………………………………………………………………………………………

12. Bakat dan Hobby : ………………………………………………………………………………………………………………………

13. Hal – hal yang perlu diperhatikan

( kebiasaan, kesehatan, bahasa yang dikuasai dan lain – lain )
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
14. Pendidikan
JENJANG NAMA SEKOLAH TEMPAT TAHUN TAMAT
PENDIDIKAN SD
UMUM SMP

15. Pengalaman dalam kepramukaan

TINGKATAN TINGKAT AKHIR TAHUN JUMLAH TKK
TINGKATAN Siaga
KEPRAMUKAAN Penggalang

16. Pendidikan Kepramukaan

PENDIDIKAN
KEPRAMUKAAN KURSUS/PELATIHAN/PENDIDIKAN TAHUN TEMPAT

17. Lain – lain

...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................

Mengetahui / Menyetujui : Gunung Putri,.......................... 20

Orang Tua / Wali peserta didik, Yang membuat pernyataan,

……………………………………………..
…………………………………………….