LEMBAGA PERNIKAHAN

DAN PEMBINAAN KELUARGA SAKINAH

FORMULIR BIODATA
PERNIKAHAN IKHWAH
A. DATA DIRI
1. Nama Lengkap Andi Fandy Rawan Lahya
: ………………………………………………………………………………..
2. Nama Panggilan Andhy
: ………………………………………………………………………………..
3. Alamat Lengkap Kilang, Seimanggaris, Nunukan
: ………………………………………………………………………………..
4. Tempat dan Tanggal Lahir Batulappa, 08-06-1994
: ………………………………………………………………………………..
5. Suku Bugis
: ………………………………………………………………………………..
6. Umur 28
: …………. Tahun.
7. Pekerjaan Karyawan / Laboratorium
: ………………………………………………………………………………..
8. Pendidikan Terakhir SMA
: ………………………………………………………………………………..
9. Nomor Telp. / HP 085242020931
: ………………………………………………………………………………..
10. Nomor KTP 64050806940004
: ………………………………………………………………………………..
11. Hobi Renang, Sepak Bola, Memanah
: ………………………………………………………………………………..
12. Makanan Kesukaan Nasgor, Mie Ayam, Burger, Pizza
: ………………………………………………………………………………..
13. Riwayat Penyakit -
: ………………………………………………………………………………..
14. Status : x Perjaka Duda (cerai hidup/mati)
Gadis Janda (cerai hidup/mati)

B. DATA CIRI – CIRI FISIK

1. Tinggi Badan 173 cm.
: …………
2. Berat Badan 67
: ………… kg.
3. Warna Rambut Hitam
: …………
4. Jenis Rambut : Keriting Lurus x Ikal Lainnya
5. Warna Kulit : Putih x Kuning Langsat Coklat Hitam

C. TA’ADDUD(POLIGAMI)
1. Tanggapan Pribadi : Siap x Belum Siap Lainnya ………………………………….
2. Tanggapan orang tua : Siap x Belum Siap Lainnya ………………………………….
3. Bersedia Memiliki istri x
: Satu Dua Tiga Empat
4. Tanggapan Istri : Pertama ………………………………………………………………………………….
: Kedua ………………………………………………………………………………….
: Ketiga ………………………………………………………………………………….
: Keempat ……………………………………………………………………………….

D. RIWAYAT PENYAKIT (KRONIS)

1. Nama Penyakit -
: ……………………………… Tahun : ……………………
2. Nama Penyakit -
: ……………………………… Tahun : ……………………
3. Nama Penyakit -
: ……………………………… Tahun : ……………………

E. DATA KELUARGA
a. Ayah
a. Nama Lengkap Andi Lahya Dawa
: ………………………………………………………………………………..
b. Alamat Lengkap Kilang, Seimanggaris, Nunukan
: ………………………………………………………………………………..
c. Pekerjaan Chief Security
: ………………………………………………………………………………..
b. Ibu
a. Nama Lengkap Rabuaty Habe
: ………………………………………………………………………………..
b. Alamat Lengkap Kilang, Seimanggaris, Nunukan
: ………………………………………………………………………………..
c. Pekerjaan IRT
: ………………………………………………………………………………..
1 1
d. Anak ke …… dari ……. Bersaudara
c. Izin menikah dari orang tua : X sudah ada belum ada
d. Tanggapannya dengan walimah syar’i
a. Pribadi : X setuju tidak setuju
b. Ayah : X setuju tidak setuju
c. Ibu : X setuju tidak setuju
 LEMBAGA PERNIKAHAN
DAN PEMBINAAN KELUARGA SAKINAH

FORMULIR BIODATA
PERNIKAHAN IKHWAH
F. RIWAYAT PENDIDIKAN
N SUNTER AGUNG JAKARTA
1. SD …………………………………………………………….………....Tamat 2006
Tahun………………………………………
N 2 SALOMEKKO
2. SMP …………………………………………………………...……....Tamat 2009
Tahun……………………………………..
N 1 PATIMPENG
3. SMA ……………………………………………………………….…...Tamat 2012
Tahun……………………………………..
4. Perguruan Tinggi
-
a. Diploma…………………………………………………….…...Tamat Tahun…………………………………….
-
b. Strata I..…………………………………………………….…...Tamat Tahun…………………………………….
-
c. Strata II.…………………………………………………….…...Tamat Tahun…………………………………….
-
d. Strata III…………………………………………………….…...Tamat Tahun…………………………………….

G. DATA AKTIFITAS TARBIYAH

1. Marhalah Ta’rifiyah
Nama Murabbi / Murabbiyah
2. Marhalah Takwiniyah
Nama Murabbi / Murabbiyah
3. Marhalah Tanfidziyah
4. Nama Murabbi / Murabbiyah
2020
: Tahun ……………………. Saat ini
Hingga Tahun …………………………
Ust. Mustakim Kamaruddin, S.ST
: …………………………………………………………………………..…...
: Tahun ……………………. Hingga Tahun …………………………
: ………………………………………………………………………………..
: Tahun ……………………. Hingga Tahun ………………………...
: ………………………………………………………………………………..

H. PENGALAMAN ORGANISASI :
Remaja Masjid Masago
1. Nama Organisasi : ……………………………………………………….Tahun: 2009 / 2012
……………………………………..
DPC Wahdah Islamiyah
2. Nama Organisasi : ……………………………………………………….Tahun: 2020 / Saat ini
……………………………………..
3. Nama Organisasi : ……………………………………………………….Tahun: ……………………………………..
4. Nama Organisasi : ……………………………………………………….Tahun: ……………………………………..
5. Nama Organisasi : ……………………………………………………….Tahun: ……………………………………..
6. Nama Organisasi : ……………………………………………………….Tahun: ……………………………………..

I. HAFALAN AL-QUR’AN : Juz 30

J. KRITERIA CALON YANG DIINGINKAN

1. Pendidikan SMA >
: …………………………………………………………………………………
2. Umur 24 >
: …………………………………………………………………………………
3. Suku Bugis
: …………………………………………………………………………………
4. Status : Perjaka x Gadis Duda Janda
5. ……… : ……………………………… …………………………………………………
6. ……… : …………………………………………………………………………………

K. Kemampuan Biaya Nikah 70

: ………..Juta

Mengetahui;
PEMOHON, MURABBI/PEMBINA,

Foto
4x6

Andi Fandy Rawan Lahya Ust. Mustakim Kamaruddin, S.ST

………………………………… ………………………………
Nama Lengkap & Tanda Tangan) (Nama Lengkap & Tanda Tangan)

Catatan :
- Dengan menandatangani form biodata nikah ini, maka peserta menyatakan siap dan komitmen
mendukung semua proses walimah syar’i yang dilaksanakan oleh Lembaga Pernikahan dan Pembinaan
Keluarga Sakinah serta berperan aktif dalam mengikuti kegiatan – kegiatan untuk penguatan keluarga
yang dilaksanakan lembaga.