III.
LEMBAR BUKU INDUK ANAK DIDIK KB MEKAR TABILAA
No. Induk
Kelompok
Tahun Pelajaran No. Urut
A. IDENTITAS ANAK DIDIK
1. Nama Anak Didik : ………………………………………
a. Nama Lengkap : ………………………………………
Photo
b. Nama Panggilan : ……………………………………… 3x4
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*)
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………
4. Alamat Rumah : ………………………………………
a. Jalan : ………………………………………
: ………………………………………
b. Desa / Kelurahan : ………………………………………
c. Kecamatan : ………………………………………
d. Kabupaten / Kotamadya : ………………………………………
e. Propinsi : ………………………………………
Photo
3x4
5. Agama : ………………………………………
6. Kewarganegaraan : ………………………………………
7. Anak Keberapa : ………………………………………
8. Jumlah Saudara Kandung : ………………………………………
9. Jumlah Saudara Tiri : ………………………………………
10. Jumlah Saudara Angkat : ………………………………………
11. Anak Yatim / Piatu / Yatim Piatu*) : ………………………………………
12. Bahasa Sehari-hari Di Rumah : ………………………………………
13. Golongan Darah : ………………………………………
14. Penyakit Yang Pernah Di Derita : ………………………………………
: ………………………………………
Photo
15. Imunisasi Yang Pernah Di Terima : ………………………………………
3x4
: ………………………………………
16. Ciri-ciri Khusus : ………………………………………
: ………………………………………
B. IDENTITAS ORANG TUA
1. Ayah Kandung / Tiri / Angkat / Wali*) : ………………………………………………………….
a. Nama : ………………………………………………………….
b. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………….
c. Agama : ………………………………………………………….
d. Kewarganegaraan : ………………………………………………………….
e. Pendidikan : ………………………………………………………….
f. Pekerjaan : ………………………………………………………….
g. Alamat dan Nomor Telepon : ………………………………………………………….
1) Rumah : ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
2) Kantor : ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
2. Ibu Kandung / Tiri / Angkat / Wali*) : ………………………………………………………….
a. Nama : ………………………………………………………….
b. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………….
c. Agama : ………………………………………………………….
d. Kewarganegaraan : ………………………………………………………….
e. Pendidikan : ………………………………………………………….
a. Pekerjaan : ………………………………………………………….
b. Alamat dan Nomor Telepon : ………………………………………………………….
1) Rumah : ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
2) Kantor : ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
C. MUTASI
1. Di Terima Tanggal : ………………………………………………………….
2. Di Tempatkan Di Kelompok : ………………………………………………………….
3. Berasal Dari KB : ………………………………………………………….
4. Meninggalkan KB Tanggal : ………………………………………………………….
Karena Pindah / Melanjutkan *)
Ke ……………………………………………………...
D. JUMLAH KETIDAK HADIRAN
Ketidak Kelompok ………… Kelompok …………
hadiran Semester 1 Semester 2 Semester 1 Semester 2
- Sakit ……….. hari ……….. hari ……….. hari ……….. hari
- Izin ……….. hari ……….. hari ……….. hari ……….. hari
- Tanpa ……….. hari ……….. hari ……….. hari ……….. hari
Keterangan
E. KETERANGAN LAIN-LAIN
1. Jarak Tempat Tinggal Ke KB : ………………………………………………………….
2. Pergi Ke KB Dengan : Berkendaraan / Berjalan Kaki /
Antar Jemput *)
CATATAN :
*) Coret Yang Tidak Perlu
F. LAPORAN PENILAIAN PERKEMBANGAN ANAK DIDIK
Nama Anak Didik : …………………......... Semester : ………………….........
Kelompok : …………………......... Tahun Pelajaran : ………………….........
A. PEMBIASAAN
1. Moral dan Nilai-nilai Agama
2. Sosial, Emosional, Dan Kemandirian
B. KEMAMPUAN DASAR
1. Berbahasa
2. Kognitif
3. Fisik / Motorik
4. Seni
