NO.

INDUK

: …………………..

TH. AJARAN

: …………………..

I.

IDENTITAS ANAK
1. Nama

II.

a. Nama Lengkap

: …………………………………………..

b. Nama Panggilan

: …………………………………………..

2. Jenis Kelamin

: …………………………………………..

3. Tempat Tanggal Lahir

: …………………………………………..

4. Anak Ke

: …………………………………………..

5. Jumlah Saudara

: Kndung ………….. Tiri ………………..

6. Agama

: …………………………………………..

7. Alamat

: …………………………………………..

ORANGTUA
1. Nama
a. Ayah

: …………………………………………..

b. Ibu

: …………………………………………..

2. Tempat Tanggal Lahir
a. Ayah

: …………………………………………..

b. Ibu

: …………………………………………..

3. Agama
a. Ayah

: …………………………………………..

b. Ibu

: …………………………………………..

4. Pendidikan
a. Ayah

: …………………………………………..

b. Ibu

: …………………………………………..

5. Pekerjaan
a. Ayah

: …………………………………………..

b. Ibu

: …………………………………………..

6. Warga Negara
a. Ayah

: …………………………………………..

b. Ibu

: …………………………………………..

7. Alamat
III.

MASUK
1. Tanggal

IV.

V.

: …………………………………………..

KELUAR
1. Tanggal

: …………………………………………..

2. Alasan

: …………………………………………..

SURAT KETERANGAN
1. Nomor

: …………………………………………..

2. Diberikan Tanggal

: …………………………………………..

Sarang Kab. Rembang .BUKU INDUK ANAK KELOMPOK BERMAIN “ AZ-ZAHRO II” Desa Sarangmeduro Kec.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful