NO. INDUK : …………………..

TH. AJARAN : …………………..

I. IDENTITAS ANAK
1. Nama
a. Nama Lengkap : …………………………………………..
b. Nama Panggilan : …………………………………………..
2. Jenis Kelamin : …………………………………………..
3. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………..
4. Anak Ke : …………………………………………..
5. Jumlah Saudara : Kndung ………….. Tiri ………………..
6. Agama : …………………………………………..
7. Alamat : …………………………………………..
II. ORANGTUA
1. Nama
a. Ayah : …………………………………………..
b. Ibu : …………………………………………..
2. Tempat Tanggal Lahir
a. Ayah : …………………………………………..
b. Ibu : …………………………………………..
3. Agama
a. Ayah : …………………………………………..
b. Ibu : …………………………………………..
4. Pendidikan
a. Ayah : …………………………………………..
b. Ibu : …………………………………………..
5. Pekerjaan
a. Ayah : …………………………………………..
b. Ibu : …………………………………………..
6. Warga Negara
a. Ayah : …………………………………………..
b. Ibu : …………………………………………..
7. Alamat
III. MASUK
1. Tanggal : …………………………………………..
IV. KELUAR
1. Tanggal : …………………………………………..
2. Alasan : …………………………………………..
V. SURAT KETERANGAN
1. Nomor : …………………………………………..
2. Diberikan Tanggal : …………………………………………..
BUKU INDUK ANAK
KELOMPOK BERMAIN
“ AZ-ZAHRO II”

Desa Sarangmeduro
Kec. Sarang Kab. Rembang