Saya yang bertanda tangan dibawah ini seorang Istri Warga Negara Indonesia :
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya pada hari ................... tanggal
.......................Bulan ................... Tahun ..................... Telah saya pasahkan seorang
Suami saya :
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
Demikian saya perbuat surat keterangan ini, Sudah Pasah Nikah dengan sebenarnya agar
dapat dipergunakan oleh seluruh umat islam dimana saja.
Saksi saksi
...........................
............................
Mengetahui ;
..........................................