KOP MADRASAH

SURAT KETERANGAN LULUS

No. 106-1/.........../V/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala MTs ...........................................,

menerangkan bahwa:

Nama : ...........................................
Tempat Tgl. Lahir : ...........................................
NISM/NISN : ...........................................
Nama Orang Tua : ...........................................
Nomor Peserta UN : ...........................................
Alamat : ...........................................

LULUS
Dari Satuan Pendidikan berdasarkan hasil Ujian Nasional (UN) dan Ujian Madrasah
serta telah memenuhi kriteria kelulusan sesuai ketetapan yang berlaku di
MTs ..........................................., dengan rincian nilai sebagai berikut:

Nilai Rata-rata Ket

B INDO B ING MTK IPA

....... ....... ....... ....... ....... LULUS

Surat Keterangan ini berlaku sampai dengan diterbitkannya Ijazah yang sah. Jika
dikemudian hari terdapat kesalahan dalam penulisan surat keterangan, akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.

................., ..... Mei 2017

Kepala MTs.....................

......................................
NIP.