Nama : ...........................................
Tempat Tgl. Lahir : ...........................................
NISM/NISN : ...........................................
Nama Orang Tua : ...........................................
Nomor Peserta UN : ...........................................
Alamat : ...........................................
LULUS
Dari Satuan Pendidikan berdasarkan hasil Ujian Nasional (UN) dan Ujian Madrasah
serta telah memenuhi kriteria kelulusan sesuai ketetapan yang berlaku di
MTs ..........................................., dengan rincian nilai sebagai berikut:
Surat Keterangan ini berlaku sampai dengan diterbitkannya Ijazah yang sah. Jika
dikemudian hari terdapat kesalahan dalam penulisan surat keterangan, akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.
......................................
NIP.