PEMERINTAH KOTA ......................

DINAS .....................................
UPT ............................................
Jl. ........................................................................................
Email: ....................................................

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 824/ /....................../ /20.....

Pada hari ini ........ tanggal ............ bulan ......... Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan tugas sebagai Panitia Barang dan Jasa (PBJ) dalam rangka
pelaksanaan anggaran ......................... .............. selama 3 bulan mulai tanggal ........s/d
tanggal ............
Dasar :
..................................................................................................................................

Demikian berita acara serah terima pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Pihak Kedua Pihak Pertama

..............................
..............................................
NIP : ...............................
NIP : ..................................

Mengetahui
Kepala ............................. .................

...............................
NIP: ...........................................