FORMULIR PERMOHONAN

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK BARU/MENAMBAH/MEMPERPANJANG

Kepada Yth.
Ketua IDI Cabang Kota Bogor
Di Tempat

Dengan ini saya :

Nama : ................................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ................................................................................................
Lulusan FK : Dokter : FK ........................................ Thn : .......................
Spesialis : FK ........................................ Thn : .......................
Jenis praktik* : Dr. Umum / Dr. Spesialis.........................................................
Anggota IDI Cabang : .................................................................................................
NPA IDI (bagi anggota IDI) : .................................................................................................
Email : .................................................................................................
Alamat rumah : .................................................................................................
.................................................................................................
No. Telp. ............................ No. HP ........................................

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek, karena saya bermaksud untuk
Membuat/Memperpanjang/Menambah Surat Izin Praktek SIP* pada sarana pelayanan kesehatan :

1. Nama sarana kesehatan : ......................................................................................

Alamat lengkap : ......................................................................................
No . : ............ Rt/Rw : ................... Kel. : ......................
Kec.: ............................................................................
Kab/Kota :......................................................................
SIP Ke : 1 / 2 / 3 (dilingkari)
Hari / Jam Praktek : ......................................................................................

2. Nama sarana kesehatan : ......................................................................................

Alamat lengkap : ......................................................................................
No . : ............ Rt/Rw : ................... Kel. : ......................
Kec.: .............................................................................
Kab/Kota :.....................................................................
SIP Ke : 1 / 2 / 3 (dilingkari)
Hari / Jam Praktek : ......................................................................................

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi atau
sanksi hukum apapun. Yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang dokter/sejawat anggota IDI Kota Bogor
sebagai saksi.

Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan
terima kasih.

Saksi pertama : Bogor, ..........................................

Nama : ......................................................
Alamat : ......................................................
NPA IDI : ...................................................... ( ...................................................)
Tanda tangan : Pemohon

Saksi kedua :
Nama : ......................................................
Alamat : ......................................................
NPA IDI : ......................................................
Tanda tangan :