FORMULIR PERMOHONAN

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Untuk Wilayah Praktek Sekitar RSUD Al Ihsan :
Kec, Banjaran, Pameungpeuk, Pangalengan, Arjasari, Cimaung, Baleendah
4x6
Kepada Yth,
Sejawat Ketua IDI Cabang
Kabupaten Bandung

Dengan ini, saya :

Nama : ...............................................................................................................................
Tempat / Tgl lahir : ...............................................................................................................................
Lulusan FK : ...............................................................................................................................
Jenis Praktik : UMUM / SPESIALIS ..........................................................................................
Anggota IDI Asal : .......................................................................... NPA IDI : ..................................
SIP yang ke - : 1 / 2 / 3 (ke - .........................) Telp / HP : ..................................................
Tanggal Habis STR : ...............................................................................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................................................................
: ...............................................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi sebagai syarat
mengurus Surat Izin Praktek, pada sarana pelayanan berikut :
Nama Sarana : ...............................................................................................................................
Alamat Sarana : ...............................................................................................................................
....................................................................................................... Kab. Bandung
Hari Praktek : ...............................................................................................................................
Jam Praktek : Pagi : ........................................................................................................
Sore : ........................................................................................................
Saya menyatakan dengan sebenar – benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pertanyaan 2 (Dua) orang Dokter /
Sejawat sebagai saksi, saya lampirkan juga persyaratan yang diperlukan, adapun SIP yang saya miliki :

Nama Sarana : .....................................................................................................................

SIP ke – Alamat Sarana : .....................................................................................................................
1/2/3 Hari Praktek : .....................................................................................................................
Jam Praktek : .....................................................................................................................

Nama Sarana : .....................................................................................................................

SIP ke –
Alamat Sarana : .....................................................................................................................
1/2/3
Hari Praktek : .....................................................................................................................
Jam Praktek : .....................................................................................................................
Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih.
................., .............................
Pemohon

( ............................................. )

Ketua Komisariat I : RSUD AL IHSAN

Saksi Pertama Saksi Kedua
Nama : Dr. Nani Linaningsih Nama : .....................................................
Tanda tangan : KTA IDI : .....................................................
Alamat : ......................................................
......................................................................... Tanda tangan : ......................................................