Kepada Yth:

Ketua IDI Cabang Karawang

Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………..
Status : Dokter Umum/Spesialis *)
Perguruan Tinggi : ………………………………………………………………………..
Anggota IDI Cabang : ………………………………………………………………………..
NPA IDI : ………………………………………………………………………..
No. STR : ………………………………………………………………………..
Masa Berakhir STR : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
No. HP : ………………………………………………………………………..
Email : ………………………………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi untuk

Membuat/Merubah/Memperpanjang*) SIP di .....................................................................

Adapun sebagai persyaratan bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy KTP Karawang/ Surat Keterangan Domisili (Anggota IDI Karawang)
2. Foto Copy KTA IDI
3. Foto Copy Surat Tanda Tanda Registrasi (STR)
4. Foto Copy Ijazah
5. Foto Copy SIP yang telah dimiliki
6. Surat Rekomendasi Asli dari IDI (Anggota IDI Luar Karawang)
7. Surat Keterangan Sehat
8. Surat Kuasa (apabila pengurusan diwakilkan)
9. Surat Rekomendasi dari Perhimpunan (Dokter Spesialis)
10. Lembar Persetujuan Penempatan (Dokter Spesialis)

Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Karawang, …....…/.............…/ 20....

Pemohon

(…………….........……………….)

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTEK

Melakukan praktek di sarana pelayanan kesehatan sebagai berikut:

Tempat I
Nama Sarana : ……………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
Ijin SIP : Sudah/Belum*) Membuat/Merubah/Memperpanjang *)

Tempat II
Nama Sarana : …………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Ijin SIP : Sudah/Belum*) Membuat/Merubah/Memperpanjang *)

Tempat III
Nama Sarana : …………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
Ijin SIP : Sudah/Belum*) Membuat/Merubah/Memperpanjang *)

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

*) Coret yang tidak perlu

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................................
Umur : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
No. KTP : ..........................................................................................................
No. HP : ..........................................................................................................

Bersama ini saya memberikan kuasa untuk kepengurusan rekomendasi kepada :

Nama : ..........................................................................................................
Umur : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
No. KTP : ..........................................................................................................
No. HP : ..........................................................................................................

Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karawang, ........../............/ 20

Yang menerima kuasa Yang memberikan kuasa

Materai
Rp. 6.000

(....................................) (......................................)

Lampiran : Foto copy KTP yang memberikan & menerima kuasa