Anda di halaman 1dari 1

KARTU KLINIK SANITASI

KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN


No. Indeks :

Nama Pasien / Klien : Nama KK :


Umur : ( hari / bulan / tahun )
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*)
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
:
Dusun RT / RW
Desa
Golongan : Umum / ASKES / Lain-lain :

Tgl. Anamnesa / Masalah Terapi / Saran Keterangan

Janji Kunjungan
Rumah / Lokasi :

Tgl. ...............
Waktu ..............

Anda mungkin juga menyukai