CHECKLIST PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

KASUS DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

KOTA BEKASI

IDENTITAS PENDERITA

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Nama KK :

Alamat :

RIWAYAT PENYAKIT

1. Tanggal Mulai Sakit :

2. Gejala / Keluhan yang Timbul :

3. Pernah Berobat ke Sarana Kesehatan : Ya / Belum

4. Hasil Pemeriksaan

 Fisik :

 RL :

 Laboratorium :

5. Keadaan Sekarang :

6. Pernah Bepergian ke Daerah Endemis DBD dalam Minggu Terakhir

Ya Tidak

7. Daerah yang Dikunjungi :

LINGKUNGAN

1. Apakah ada anggota keluarga / tetangga yang sakit :

2. Apakah terdapat jentik nyamuk di sekitar rumah :

3. Sudah melaksanakan Gerakan 3M (Menguras, Menutup, Mengubur) :

Kapan?

Tanggal Penyelidikan :

Nama Petugas :